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（2020）浙06民終225號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 紹興市中級人民法院 2020-03-04

上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地諸暨市，統(tǒng)一社會信用代碼91330681313527XXXX。
負(fù)責(zé)人：謝XX，系公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：石XX，浙江月白律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：蔣XX，男，漢族，住諸暨市。
上訴人因與被上訴人蔣XX保險合同糾紛一案，不服浙江省諸暨市人民法院（2019）浙0681民初15285號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月13日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判某保險公司不承擔(dān)商業(yè)三者險賠償責(zé)任（含傷殘賠償金差額173024.64元【（55574－27302元/年）X18年X34%】。事實和理由：一審判決某保險公司在商業(yè)三者險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任且按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘賠償金缺乏事實和法律依據(jù)。1.本案蔣XX在事故發(fā)生后棄車逃逸，某保險公司在商業(yè)三者險范圍內(nèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任。對于肇事后逃逸系違反《道路交通安全法》《道路交通安全法實施條例》法律、行政法規(guī)禁止性規(guī)定的情形作為免責(zé)條款，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條規(guī)定，某保險公司已對免責(zé)條款進(jìn)行加粗加黑提示，并交付相應(yīng)保單及條款，并且交付的保單正本重要提示中已明確提示“請詳細(xì)閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款、特別是責(zé)任免除和賠償處理”“請詳細(xì)閱讀保險條款，特別是責(zé)任免除和投保人、被保險人義務(wù)”，故某保險公司已履行了提示義務(wù)，上述合同條款有效，某保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。對于肇事后逃逸違反交通法律法規(guī)的行為所造成的法律責(zé)任及不獲保險理賠的法律后果，社會公眾能夠理解且不容易產(chǎn)生歧義。2.傷者蔣大華系農(nóng)村戶籍，蔣XX提供的營業(yè)執(zhí)照上經(jīng)營者系何菊芳，組成形式是個人經(jīng)營，無法直接證明傷者與何菊芳系共同經(jīng)營，且事故發(fā)生前該面店是否實際經(jīng)營均無相關(guān)證據(jù)證明，村委會出具的證明未經(jīng)調(diào)查核實，無相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，故在無直接證據(jù)證明傷者蔣大華在經(jīng)營面店的情況下，一審法院直接認(rèn)定其共同經(jīng)營并將傷殘賠償金按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，與事實不符，應(yīng)適用農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)賠償。
蔣XX答辯稱，首先，某保險公司認(rèn)為蔣XX在事故發(fā)生后存在逃逸行為，商業(yè)險不承擔(dān)賠償責(zé)任。但是在一審?fù)徶幸呀?jīng)查明，某保險公司未向蔣XX送達(dá)保險條款，也未向蔣XX對免責(zé)條款的內(nèi)容履行說明提示義務(wù)。將敏永既然已經(jīng)向某保險公司投保了交強(qiáng)險和商業(yè)險，且合同成立并生效，故某保險公司應(yīng)按照保險內(nèi)容承擔(dān)保險賠償責(zé)任，某保險公司的上訴理由不成立。其次，某保險公司認(rèn)為本案按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)予以賠償缺乏事實和法律依據(jù)。一審中，蔣XX向法庭提交了登記經(jīng)營者為何菊芳的營業(yè)執(zhí)照，而何菊芳系本案交通事故傷者蔣大華的妻子，結(jié)合村委證明，可以說明該店系夫妻共同經(jīng)營，某保險公司也不能提供相反的證據(jù)予以反駁，故應(yīng)當(dāng)依法以城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)予以賠付。綜上，結(jié)合一審?fù)彆r雙方的舉證質(zhì)證，一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴理由不成立，故懇請駁回某保險公司的上訴請求，維持原判。
蔣XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司向其支付保險理賠金528962.5元。
一審法院查明事實：該院查明的交通事故發(fā)生經(jīng)過及責(zé)任認(rèn)定與蔣XX之訴稱基本一致，事故發(fā)生后蔣XX棄車逃逸。蔣大華到諸暨市人民醫(yī)院住院治療3次共計64天，另有數(shù)次門診治療，共花去醫(yī)療費(fèi)92625.54元（733.72元屬重復(fù)計算）。2019年6月20日，經(jīng)紹興明鴻司法鑒定所鑒定并出具鑒定意見：“1.蔣大華2018年3月12日因交通事故致面部多處裂傷、左眼眶骨骨折，左眼瞼裂傷，左眼眼球破裂，左肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折半肩關(guān)節(jié)脫位等，經(jīng)多次手術(shù)治療，目前遺留左眼視力下降、面部條狀瘢痕形成、左肩關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥符合本次外傷所致的病理轉(zhuǎn)歸，與本次外傷存在直接因果關(guān)系，交通事故為完全作用；2.2018年3月12日因交通事故致面部多處裂傷、左眼眶骨骨折，左眼瞼裂傷，左眼眼球破裂，左肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折半肩關(guān)節(jié)脫位等，經(jīng)多次手術(shù)治療，目前遺留左眼盲目4級、面部條狀瘢痕形成達(dá)10.0cm以上、左肩關(guān)節(jié)功能喪失25%以上的后遺癥，分別評定為人體損傷八級、十級、十級傷殘；3.根據(jù)蔣大華的人身損傷情況，建議給予誤工期為270日，護(hù)理期為90日，營養(yǎng)期為90日。”為此蔣大華支出鑒定費(fèi)3350元。還查明，蔣XX駕駛的浙ＤXXXXX號車輛在某保險公司處投保了交強(qiáng)險和不計免賠的商業(yè)三者險100萬元。本起事故發(fā)生在保險期內(nèi)。又查明，蔣大華雖已過法定退休年齡，但其一直與妻子何菊芳在諸暨市亭涼樹下開面館，面館為個體工商戶性質(zhì)。再查明，2019年7月5日，蔣XX與蔣大華在諸暨市道路交通事故人民調(diào)解委員會主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議：一、蔣XX應(yīng)賠償給蔣大華醫(yī)藥費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金等各項經(jīng)濟(jì)損失727743元，在協(xié)議簽訂時付清；二、蔣XX車損自負(fù)；三、本調(diào)解屬一次性調(diào)處結(jié)案，各方按協(xié)議履行，今后任何一方不得再提出其他要求，不得再變更或反悔，自行交接保險理賠資料。
一審法院認(rèn)為，蔣XX所有的浙ＤXXXXX號車在某保險公司投保了交強(qiáng)險和商業(yè)三者險100萬，并投保了不計免賠險，未違反法律禁止性規(guī)定，保險合同成立且有效。機(jī)動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，先由承保交強(qiáng)險的保險公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足部分，由承保商業(yè)三者險的保險公司根據(jù)保險合同予以賠償；仍有不足的，由有過錯的一方按過錯比例承擔(dān)賠償責(zé)任。故本案中蔣大華因交通事故造成的合理損失應(yīng)當(dāng)由某保險公司理賠。某保險公司辯稱蔣XX系逃逸，且其已盡到說明提示義務(wù)，故不予理賠。蔣XX主**安保險公司沒有向其告知保險條款，也沒有收到保險公司的保險條款，某保險公司也沒有就免責(zé)部分提示說明。該院認(rèn)為，某保險公司不能提供證據(jù)證明其已經(jīng)向蔣XX送達(dá)了保險條款，并已盡到說明提示義務(wù)，故對其辯稱不予采納?，F(xiàn)蔣XX駕駛車輛與蔣大華發(fā)生交通事故，且負(fù)事故全部責(zé)任，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。該院對蔣大華因交通事故造成的合理損失確認(rèn)如下：1.醫(yī)療費(fèi)92625.54元；2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1920元（30元/天X64天）；3.營養(yǎng)費(fèi)2700元（30元/天X90天）；4.護(hù)理費(fèi)16380元（182元/天X90天）；5.誤工費(fèi)酌情支持27000元；6.殘疾賠償金340112.88元（55574元/年X18年X（30%+2%+2%））；7.精神損害撫慰金考慮到蔣大華存在多處傷殘，酌定18000元；8.鑒定費(fèi)3350元；9.交通費(fèi)考慮住院次數(shù)，酌定1500元。上述損失合計503588.42元，扣除鑒定費(fèi)3350元尚余500238.42元由某保險公司賠償。鑒于蔣XX已先行和蔣大華達(dá)成和解并賠償727743元，故某保險公司應(yīng)當(dāng)將500238.42元保險理賠款支付給蔣XX。某保險公司辯稱，精神損害撫慰金不予賠償。該院認(rèn)為，因傷者已構(gòu)成傷殘，且蔣XX要求精神損害撫慰金在交強(qiáng)險范圍內(nèi)優(yōu)先賠償，故該院對某保險公司該辯稱意見不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第六十四條、第六十五條、第六十六條、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條規(guī)定，判決：一、某保險公司應(yīng)支付蔣XX保險理賠款500238.42元，款限于該判決生效之日起十五日內(nèi)付清；二、駁回蔣XX的其余訴訟請求。如果未按該判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)9090元，依法減半收取4545元，由蔣XX負(fù)擔(dān)145元，由某保險公司負(fù)擔(dān)4400元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理，二審查明的事實與一審判決認(rèn)定的事實相一致。
本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十條的規(guī)定，保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持?，F(xiàn)某保險公司未提供證據(jù)證明其已經(jīng)向蔣XX交付了保險條款并就免責(zé)條款作出了提示，故某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，某保險公司主張免責(zé)本院不予采納，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險理賠責(zé)任。至于傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)，傷者蔣大華雖系農(nóng)村戶籍，但根據(jù)蔣XX提交的諸暨市店口菊芳面館個體工商戶營業(yè)執(zhí)照以及店口鎮(zhèn)白瀝畈村民委員會證明，結(jié)合生活經(jīng)驗，一審認(rèn)定蔣大華與妻子何菊芳經(jīng)營面館并按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算傷殘賠償金有相應(yīng)的依據(jù)，并無不當(dāng)。綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8800元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　靚
審判員　梅　云
審判員　王　瑜
二〇二〇年三月四日
書記員　陶鈿鈿