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（2019）皖1502民初4414號 保險糾紛 一審 民事 六安市金安區(qū)人民法院 2020-01-15

原告：張XX，男，漢族，住安徽省六安市葉集區(qū)。
委托訴訟代理人：鮑XX，安徽中儀律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地安徽省六安市，統(tǒng)一社會信用代碼91341500704997XXXX。
負責人：李XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：董XX，安徽金六州律師事務(wù)所律師。
原告張XX與被告保險糾紛一案,本院于2019年7月9日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告張XX的特別授權(quán)委托代理人鮑XX,被告某保險公司的特別授權(quán)委托代理人董XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張XX向本院提出訴訟請求：1.依法判令被告在賠償原告醫(yī)療費1032.68元、住院津貼700元、住院伙食補助費420元、營養(yǎng)費1800元、護理費7972.8元、誤工費30000元、殘疾賠償金55028.8元、鑒定費2600元、精神損失撫慰金6000元，各項損失合計100000元；2.本案訴訟費用由被告承擔。事實與理由：2018年6月19日，張XX駕駛皖ＮXXXXX號小型普通客車行駛至事發(fā)路段時因變更車道與姚燦駕駛的車牌號為滬ＥXXXXX號重型半掛牽引車發(fā)生碰撞，該起事故致張XX、丁某受傷，事故發(fā)生后原告被送往安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)接受治療。經(jīng)治療出院后，原告仍感身體不適，遂申請司法鑒定，經(jīng)安徽高誠司法鑒定所鑒定，作出皖高（2018）臨鑒字第2030號司法鑒定意見:1.被鑒定人張XX因交通事故致顱腦損傷,目前遺有神經(jīng)癥樣綜合征，日常生活有關(guān)能力輕度受限構(gòu)成十級傷殘。2.被鑒定人張XX誤工180日，護理60日，營養(yǎng)60日。原告與被告簽有《團體駕乘人員意外傷害保險》，被告應(yīng)依法承擔賠償責任。綜上，因原告就賠償事項與各被告協(xié)商無果，原告為維護自身合法權(quán)益，現(xiàn)特具狀起訴，望判如所請。
某保險公司辯稱，原告主張各項損失金額過高，對傷殘鑒定我方將申請重新鑒定，賠償標準不應(yīng)當按照城鎮(zhèn)標準計算。原告提交一份飯店證明每月收入5000元以上與當?shù)氐膶嶋H情況不符，而且證明內(nèi)容是業(yè)務(wù)管理工作，但是營業(yè)執(zhí)照是個體工商戶，原告沒有進一步提供證據(jù)證明，且原告已經(jīng)64周歲。若原告與保險公司簽訂團隊駕乘人員意外傷害保險，依據(jù)保險單的規(guī)定，評定標準應(yīng)當按照保險行業(yè)的傷殘評定標準，而不應(yīng)按照人體損傷來評定。
原告向本院提交證據(jù)1.原告身份證、駕駛證行駛證、被告企業(yè)登記信息，證明原被告的訴訟主體資格；證據(jù)2.團體駕乘人員意外傷害保險保單，證明原告在被告處投保了團體駕乘人員意外傷害保險,被告應(yīng)在保險責任限額內(nèi)賠償原告的損失；證據(jù)3.道路交通事故認定書，證明事故發(fā)生的事實及責任劃分；證據(jù)4.出院記錄、醫(yī)療費發(fā)票，證明原告受傷的事實及花去醫(yī)療費的數(shù)額；證據(jù)5.司法鑒定意見書、鑒定費發(fā)票，證明原告因本次交通事故的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級傷殘,其誤工期為180日,護理期60日,營養(yǎng)期60日,證據(jù)6.營業(yè)執(zhí)照、證明，證明原告在發(fā)生事故前的工作情況及工資情況。
被告對原告證據(jù)1原告被告身份無異議，駕駛證和行駛證需要提供原件核實；對證據(jù)2保險單沒有提交原件，需要提供原件核實，提交的保單沒有單位的公章；對證據(jù)3無異議；對證據(jù)4無異議，醫(yī)療費發(fā)票無異議，從票據(jù)看醫(yī)療費用金額只有1000元，且原告?zhèn)槭侵刖W(wǎng)膜下腔出血，沒有其他腦挫傷的情形，病例記載的高血壓和糖尿病是自身疾病，與交通事故無關(guān)；對證據(jù)5有異議，從原告住院記載看傷勢比較輕，對于原告所述的構(gòu)成的十級傷殘有異議，我方將申請重新鑒定，鑒定費不是我司的賠償范圍；對證據(jù)6營業(yè)執(zhí)照真實性無異議，但是關(guān)聯(lián)性和證明目的有異議，對證明三性有異議，原告與該飯店是否屬于勞動關(guān)系需要有詳細的工資發(fā)放記錄，原告所從事的職務(wù)以及工資都有瑕疵，應(yīng)當提供用工合同和完整的工資以及發(fā)放憑證，不足以證明原告的賠償應(yīng)當按照城鎮(zhèn)標準賠付。
本院經(jīng)審理認定事實如下：對于當事人雙方?jīng)]有爭議的事實，本院予以確認。2017年12月19日，原被告簽訂團體駕乘人員意外傷害保險合同，保險條款約定，駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100000元，總保險金額500000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額10000元，總保險金額50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；意外住院津貼，每人保險金額9000元，總保險金額45000元，每日津貼給付標準50元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼180日，總給付日數(shù)180日。保險期間自2017年12月20日0時起至2018年12月19日24時止。保險費200元。
2018年6月19日16時45分,張XX駕駛車牌號為皖ＮXXXXX的小型普通客車，載丁某沿滬霍線536公里400米時，因變更車道與姚燦駕駛的車牌號為滬ＥXXXXX號重型半掛牽引車發(fā)生碰撞，致張XX、丁某兩人受傷，兩車及道路中央隔離帶受損的交通事故。經(jīng)合肥市肥西縣公安局交通管理大隊認定：張XX負事故全部責任，姚燦無事故責任，丁某無事故責任。當日，張XX經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)治療，入院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，2.高血壓病，3.糖尿??；住院13天，支付醫(yī)療費1032.68元，于2019年7月2日出院，出院診斷：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓病，糖尿病。2018年12月19日，原告向安徽高誠司法鑒定所申請鑒定，該所于2019年1月3日作出鑒定意見：1.被鑒定人張XX因交通事故致顱腦損傷，目前遺有神經(jīng)癥樣綜合征，日常生活有關(guān)能力輕度受限構(gòu)成十級傷殘。2.被鑒定人張XX誤工180日，護理60日，營養(yǎng)60日。原告支付鑒定費2500元。
2019年8月12日，被告向本院提交重新鑒定申請。本院委托安徽新萊蒂克司法鑒定中心及該中心委托合肥市精神病醫(yī)院司法鑒定所，于2019年12月30日作出重新鑒定，意見為：1.被鑒定人張XX因道路交通事故致顱腦外傷，遺留精神障礙，日常生活有關(guān)的活動能力輕度受限，尚未構(gòu)成夠等級的保險傷殘等級程度。2.被鑒定人張XX人體損傷的誤工期為180日，護理期為60日，營養(yǎng)期為60日。被告支付鑒定費合計1830元，其中：傷殘重新鑒定費970元，三期重新鑒定費860元。
本院認為，本案的爭議焦點為張XX是否構(gòu)成傷殘，對其傷殘的認定應(yīng)當以何種鑒定標準進行確認。安徽高誠司法鑒定所鑒定意見：張XX因交通事故致顱腦損傷，目前遺有神經(jīng)癥樣綜合征，日常生活有關(guān)能力輕度受限構(gòu)成十級傷殘。上述鑒定機構(gòu)所依據(jù)的評殘標準由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部為進一步規(guī)范人體損傷致殘程序鑒定聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》，具有權(quán)威性及普遍性。本案中，團體駕乘人員意外傷害保險保單中約定的人體損傷殘疾標準為中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，該標準區(qū)別于原告投保的其他交強險、三者險所依據(jù)的人身損傷致殘評定標準，依照上述標準，原告的損傷不構(gòu)成傷殘。由此可見，保險合同約定的評殘標準明顯嚴格于《人體損傷致殘程度分級》，意味著免除了保險公司的相應(yīng)責任，應(yīng)認定為免責條款。根據(jù)《保險法》第十七條第二款規(guī)定，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告未提供證據(jù)證明其作出常人能夠理解的解釋說明，該免責條款不產(chǎn)生效力。
原告主張的金額經(jīng)本院審核，認定如下：
1.醫(yī)療費1032.68元,有發(fā)票證實,未超出限額1萬元，按照約定計算（1032.68-100）X80%=746.14元，予以支持。
2.意外住院津貼500元，按約定每日津貼給付標準50元，每次免賠日數(shù)3天，原告住院13天，按50X（13-3）。
3.殘疾賠償金55028.8元［34393X（20-4）X10%］，予以支持。
4.鑒定費1300元，應(yīng)予支持;原告主張2600元，屬計算筆誤，應(yīng)為2500元（其中傷殘鑒定費1300元予以支持，三期鑒定費1200元不予支持）。
5.住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費，交通費、精神損害撫慰金等不屬合同約定的賠付范圍，不予支持。
原告各項損失合計57574.94元，本院予以認定。
綜上所述，原告的訴訟請求，其合法的部分予以支持，不合法的部分不支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第六十四條、第六十六條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告張XX各項損失合計57574.94元;
二、駁回原告張XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2300元,減半收取計1150元,由原告張XX負擔488元，某保險公司負擔662元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于安徽省六安市中級人民法院。
審判員　　楊效成
二〇二〇年一月十五日
書記員　　李偉龍