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（2019）蘇0282民初13363號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 宜興市人民法院 2020-02-11

原告：沈XX，男，漢族，住宜興市。
委托訴訟代理人：吳XX,宜興市東山法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地?zé)o錫市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320200836001XXXX。
負(fù)責(zé)人：尤XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：竇XX，無錫市濱湖區(qū)恒信法律服務(wù)所法律工作者。
原告沈XX與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月21日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告沈XX及其委托訴訟代理人吳XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人竇XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告沈XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、某保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)理賠款4萬元；2、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：沈XX為殘疾人，由宜興市殘疾人聯(lián)合會(huì)為其在某保險(xiǎn)公司處投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2019年6月30日到2020年6月29日。2019年7月，沈XX入院治療，被確診為甲狀腺惡性腫瘤。該疾病屬于重大疾病，根據(jù)保險(xiǎn)合同，沈XX應(yīng)當(dāng)理賠。出院后沈XX到某保險(xiǎn)公司處理賠，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為沈XX3年前頸部就有腫塊，不是首次發(fā)病，拒絕理賠。為維護(hù)其合法權(quán)益，故提起訴訟。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：投保人宜興市殘疾人聯(lián)合會(huì)在其公司投保了團(tuán)體民生意外傷害保險(xiǎn)，其中附加重大疾病保險(xiǎn)，限額為每人4萬元。根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)條款第2.1保險(xiǎn)責(zé)任的約定，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)是首次發(fā)病并被專科醫(yī)生確診為附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定給付重大疾病保險(xiǎn)金額。而首次發(fā)病按照條款的約定應(yīng)當(dāng)系第一次發(fā)生且未發(fā)病或有任何癥狀，根據(jù)沈XX提供的相關(guān)歷史資料，沈XX三年前甲狀腺已有結(jié)節(jié)，該病癥不符合首次發(fā)病的釋意，所以沈XX的訴請(qǐng)也屬于其公司的保險(xiǎn)賠償范圍。綜上，請(qǐng)求法院依法駁回沈XX的訴訟請(qǐng)求。
沈XX向本院提供了殘疾人證、民生意外傷害保險(xiǎn)單、病歷資料等證據(jù)。某保險(xiǎn)公司經(jīng)質(zhì)證對(duì)前述證據(jù)真實(shí)性均未提出異議。某保險(xiǎn)公司向本院提交了團(tuán)體民生意外傷害保險(xiǎn)投保單等證據(jù)，沈XX質(zhì)證后稱對(duì)證據(jù)真實(shí)性未提出異議，但對(duì)證明目的不予認(rèn)可。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和雙方均無異議的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
事實(shí)一：沈XX肢體殘疾等級(jí)為肆級(jí)。宜興市殘疾人聯(lián)合會(huì)為沈XX在內(nèi)的本市持證殘疾人向某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體民生意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2019年6月30日起至2020年6月29日止。保險(xiǎn)方案包括：重大疾病4萬元、附加觀察期、等待期調(diào)整保險(xiǎn)條款（取消觀察期、等待期）等內(nèi)容。附加重大疾病保險(xiǎn)條款（2009版）規(guī)定保險(xiǎn)受益人為被保險(xiǎn)人本人，合同2.1約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并被?？漆t(yī)生確診為本附加合同項(xiàng)下該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金；重大疾病包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞等。合同4.3約定，發(fā)病是指被保險(xiǎn)人出現(xiàn)附加合同2.1條所約定的疾病的前兆、癥狀、或異常的身體狀況，或已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。首次發(fā)病是指被保險(xiǎn)人第一次發(fā)生并首次被確診患上附加合同約定的重大疾病，并且該疾病在該被保險(xiǎn)人獲得被保資格前并未發(fā)病或有任何癥狀；或被保險(xiǎn)人第一次接受本附加合同約定的手術(shù)，并且在該被保險(xiǎn)人獲得被保資格前沒有發(fā)生該手術(shù)所治療的疾病或其癥狀。
事實(shí)二：2019年7月22日，沈XX在江蘇省江原醫(yī)院住院，經(jīng)病理診斷患有（甲狀腺左右葉）乳頭狀癌，入院記錄及出院記錄中載明，3年前，沈XX發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有腫塊。對(duì)此某保險(xiǎn)公司陳述稱該病癥不符合首次發(fā)病釋意中“未有任何癥狀”的約定。沈XX陳述稱：其每次體檢時(shí)，只說告知甲狀腺有一點(diǎn)點(diǎn)結(jié)節(jié)，沒有單獨(dú)去醫(yī)院看過，如果早發(fā)現(xiàn)也不會(huì)拖至今日，直到入院才確診為惡性腫瘤。首次發(fā)病是某保險(xiǎn)公司單方的理解，其認(rèn)為首次發(fā)病應(yīng)該是理解為首次確認(rèn)為與本案有關(guān)的重大疾病暨惡性腫瘤。
本院認(rèn)為：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：沈XX是否符合附加重大疾病保險(xiǎn)條款約定的可以賠付首次發(fā)病的情形。對(duì)此本院認(rèn)為，一方面，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，說明保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)人需要提出相應(yīng)的證據(jù)證明發(fā)生了保險(xiǎn)事故，其需盡初步的證明義務(wù)。本案中，原告沈XX提供的證據(jù)證明了其在本案所涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)被權(quán)威的醫(yī)療結(jié)構(gòu)確診患有重大疾病，由于甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊系常見現(xiàn)象，與惡性腫瘤存在重大的區(qū)別，沈XX作為一個(gè)正常的民事行為主體，在無其他癥狀的情形下并無惡意規(guī)避確診的行為，其在確診后也立即積極進(jìn)行了治療，反應(yīng)與其個(gè)體知識(shí)結(jié)構(gòu)及大眾認(rèn)知水平相適應(yīng)，故不應(yīng)對(duì)其的醫(yī)療知識(shí)過于苛求，從而導(dǎo)致本案所涉的具有公益性的殘疾人民生意外傷害保險(xiǎn)失去應(yīng)有的實(shí)質(zhì)意義，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定沈XX的首次發(fā)病處于本案所涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，符合理賠的相應(yīng)條件。退一步說，對(duì)于如甲狀腺癌等特殊重大疾病的首次發(fā)病，某保險(xiǎn)公司具有專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的說明及提示，現(xiàn)雙方對(duì)首次發(fā)病的條款產(chǎn)生了合理爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。綜上，現(xiàn)沈XX起訴要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)款4萬元的訴請(qǐng)，于法有據(jù)，本院予以支持。
依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第三十條之規(guī)定，判決如下：
某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付沈XX4萬元。
本案案件受理費(fèi)減半收取400元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，該款已由沈XX墊付，沈XX同意其預(yù)交的訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司其直接支付，本院不再退還，由某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向沈XX支付。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省無錫市中級(jí)人民法院，同時(shí)根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》的有關(guān)規(guī)定，向該院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。
審判員　　陳豪
二〇二〇年二月十一日
書記員　　劉璐