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（2019）甘7101民初151號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 蘭州鐵路運(yùn)輸法院 2019-08-22

原告：夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司，住所地甘肅省甘南州夏河縣。
法定代表人：羅XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馬XX，甘肅中天律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)。
負(fù)責(zé)人：武XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：朱XX，北京市盈科（蘭州）律師事務(wù)所律師。
夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司（以下簡稱浩宇公司）與人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年7月9日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。浩宇公司委托訴訟代理人馬XX，某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人朱XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
浩宇公司向本院提出訴訟請求：判令被告在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付原告醫(yī)療費(fèi)15000元，傷殘賠償金55526.8元，住院伙食補(bǔ)助1100元，共計(jì)71626.8元。事實(shí)與理由：2017年9月30日，原、被告簽訂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，為浩宇公司員工羅廣盛、張小軍等員工購買團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2017年9月30日至2018年9月29日。2017年10月12日，浩宇公司向某保險(xiǎn)公司申請變更員工名單，將羅廣盛、張小軍、陳海勝、王英平四員工更改為幸海發(fā)、王靈全、李樹林、幸栓虎。浩宇公司將變更申請及名單發(fā)給某保險(xiǎn)公司甘南州代理處負(fù)責(zé)人劉海關(guān)，要求變更名單。劉海關(guān)收到名單后，答復(fù)浩宇公司盡快向某保險(xiǎn)公司省公司申請變更。2017年10月14日，劉海關(guān)告知浩宇公司，由于省公司工作失誤將變更員工申請批改為追加員工名單。浩宇公司要求劉海關(guān)盡快與某保險(xiǎn)公司省公司溝通更改錯(cuò)誤，劉海關(guān)答復(fù)盡快申請改追加為變更。2018年7月22日，浩宇公司員工幸栓虎在維修裝載機(jī)時(shí)發(fā)生意外。浩宇公司在送幸栓虎就醫(yī)后立即向某保險(xiǎn)公司申報(bào)立案賠償。2018年11月14日，某保險(xiǎn)公司電話告知浩宇公司，以幸栓虎不在被保險(xiǎn)員工名單為由，拒絕理賠，故訴至法院。
某保險(xiǎn)公司辯稱：一、原、被告未就幸栓虎訂立保險(xiǎn)合同，浩宇公司要求我方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任無合同依據(jù)。本案所涉保險(xiǎn)合同采用記名方式承保，并以保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款及其他保險(xiǎn)憑證的書面形式予以載明。浩宇公司未就變更幸栓虎為被保險(xiǎn)人提出書面申請，我方也未作出書面性批注，故本案所涉保險(xiǎn)合同沒有進(jìn)行過法定有效變更，幸栓虎不是本案所涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，我方不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、浩宇公司以某保險(xiǎn)公司員工的失誤為由，要求我方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的理由是對法律關(guān)系的認(rèn)識錯(cuò)誤，浩宇公司應(yīng)當(dāng)主張締約過失責(zé)任，而非保險(xiǎn)責(zé)任。三、浩宇公司既不是被保險(xiǎn)人也不是保險(xiǎn)單載明的受益人，不享有本案所涉合同的保險(xiǎn)金請求權(quán)，其不是適格原告。四、依照保險(xiǎn)合同約定，傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)按照傷殘等級所對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額進(jìn)行核定，本案中十級傷殘的意外殘疾保險(xiǎn)金數(shù)額應(yīng)為50000元，而非55526.80元；其主張醫(yī)療費(fèi)用核定應(yīng)當(dāng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用超過100元部分按照90%比例給付，故醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)為14971.59元；本案所涉保險(xiǎn)合同無住院伙食補(bǔ)助的約定，浩宇公司的該項(xiàng)訴訟請求無依據(jù)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對雙方有爭議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：1.浩宇公司提交的《華農(nóng)財(cái)險(xiǎn)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)單簽發(fā)時(shí)幸栓虎并不在承保的8名被保險(xiǎn)人清單范圍內(nèi),該保單也未作出任何書面批改，原、被告之間未就幸栓虎訂立保險(xiǎn)合同，故該證據(jù)與無任何關(guān)聯(lián)性，本院認(rèn)為該證據(jù)證明原告在被告處購買團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的事實(shí)，本院對某保險(xiǎn)公司的質(zhì)證意見不予采信，對該證據(jù)予以確認(rèn)；2.對浩宇公司提交的夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司花名冊、視頻、證人劉海關(guān)的證言，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為無法考證確認(rèn)花名冊的形成時(shí)間、用途等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，無法反映該清單系被用于保險(xiǎn)事宜，本院認(rèn)為該組證據(jù)證明浩宇公司工作人員馬彩琴于2017年10月12日向某保險(xiǎn)公司工作人員劉海關(guān)申請將被保險(xiǎn)人羅廣盛、張小軍、陳海勝、王英平變更為幸海發(fā)、王靈全、李樹林、幸栓虎，2017年10月14日，劉海關(guān)告知馬彩琴，某保險(xiǎn)公司對其進(jìn)行了批改，但將上述四人批改為追加被保險(xiǎn)人，并要求浩宇公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)的事實(shí)，故本院對某保險(xiǎn)公司的質(zhì)證意見不予采信，對該組證據(jù)予以確認(rèn)；3.對浩宇公司提交的理賠申請書、人身保險(xiǎn)勘查報(bào)告、案件初審表、人身保險(xiǎn)剔除費(fèi)用清單、人身保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)單，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為該組材料應(yīng)屬保險(xiǎn)公司內(nèi)部流轉(zhuǎn)材料并涉密，浩宇公司沒有途徑可以取得此類文件，其對浩宇公司持有的此組證據(jù)真實(shí)性、合法性有異議，本院認(rèn)為該組證據(jù)證明在幸栓虎發(fā)生事故后，向某保險(xiǎn)公司申請理賠，某保險(xiǎn)公司對事故原因、經(jīng)過及真實(shí)性進(jìn)行查勘，并作出“事故屬實(shí)，建議立案”的事實(shí)，結(jié)合庭審情況，該組證據(jù)系某保險(xiǎn)公司拒賠后，浩宇公司從某保險(xiǎn)公司理賠員處取得，故對某保險(xiǎn)公司質(zhì)證意見不予采信，故本院對該組證據(jù)予以確認(rèn)；4.對浩宇公司提交的《裝載機(jī)駕駛員維修人員工作合同》，本院認(rèn)為該證據(jù)證明幸栓虎為浩宇公司員工的事實(shí)，本院對該證據(jù)予以確認(rèn)；5.對浩宇公司提交的甘肅省醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)、甘肅省醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)、門診診斷證明書、住院病案首頁、住院病歷、臨夏市人民醫(yī)院住院費(fèi)用匯總清單，本院認(rèn)為該組證據(jù)證明幸栓虎因事故住院接受治療，并實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)共計(jì)15937.95元的事實(shí)，本院對該組證據(jù)予以確認(rèn)；6.對浩宇公司提交的甘肅天信司法鑒定所司法鑒定意見書，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為該鑒定意見系原告自行委托所作出，保險(xiǎn)公司并未參與鑒定的活體檢查過程，無法確認(rèn)活體檢查的客觀真實(shí)性，本院認(rèn)為在本案庭審辯論終結(jié)前某保險(xiǎn)公司未提出重新鑒定申請，且未提出相反證據(jù)予以反駁，故對某保險(xiǎn)公司的質(zhì)證意見不予采納，對該證據(jù)予以確認(rèn)；7.墊付證明，本院認(rèn)為該證據(jù)證明浩宇公司已經(jīng)向幸栓虎賠付醫(yī)藥費(fèi)、住院津貼、傷殘賠償金，且幸栓虎同意將保險(xiǎn)理賠款直接打入浩宇公司法定代表人羅XX賬號的事實(shí)，本院對該證據(jù)予以確認(rèn)；8.對浩宇公司提交的甘肅銀行客戶回單，本院認(rèn)為該證據(jù)證明浩宇公司向幸栓虎賠付傷殘賠償金60000元的事實(shí)，本院對該證據(jù)予以確認(rèn)；9.《授權(quán)委托書》、《賠償支付授權(quán)書》、照片，本院認(rèn)為該組證據(jù)證明幸栓虎同意委托浩宇公司法定代表人羅XX辦理保險(xiǎn)理賠事宜以及同意羅XX領(lǐng)取保險(xiǎn)賠償金的事實(shí)，故本院對該組證據(jù)予以確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年9月29日，原、被告簽訂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，為浩宇公司員工羅廣盛、張小軍等人購買團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2017年9月30日至2018年9月29日。浩宇公司工作人員馬彩琴于2017年10月12日將蓋有浩宇公司公章的變更人員花名冊拍照后，通過微信方式發(fā)送給某保險(xiǎn)公司員工劉海關(guān)，申請將被保險(xiǎn)人羅廣盛、張小軍、陳海勝、王英平變更為幸海發(fā)、王靈全、李樹林、幸栓虎。2017年10月14日，劉海關(guān)告知馬彩琴，某保險(xiǎn)公司對其進(jìn)行了批改，但將上述四人批改為追加被保險(xiǎn)人，并要求浩宇公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)。浩宇公司要求劉海關(guān)盡快更改錯(cuò)誤，劉海關(guān)答復(fù)盡快申請改追加為變更，但某保險(xiǎn)公司再未就此事向浩宇公司作出答復(fù)。2018年7月22日，浩宇公司員工幸栓虎在維修裝載機(jī)時(shí)發(fā)生意外事故住院接受治療，并花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)15937.95元，該費(fèi)用由浩宇公司墊付。2018年10月22日，經(jīng)甘肅天信司法鑒定所鑒定，幸栓虎因本案所涉事故造成傷殘等級綜合評定為十級。浩宇公司于2018年11月分兩筆向幸栓虎賠付傷殘賠償金60000元，幸栓虎于2018年11月8日向某保險(xiǎn)公司出具《授權(quán)委托書》、《賠款支付授權(quán)書》，授權(quán)浩宇公司代替其受領(lǐng)事故保險(xiǎn)賠款，并由某保險(xiǎn)公司定損員左世俊簽字。2018年11月14日，某保險(xiǎn)公司電話告知浩宇公司，以幸栓虎不是本案所涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人為由拒絕理賠，遂釀成糾紛。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：1.原告申請變更投保人員名單的行為是否有效；2.原告是否是本案的適格原告；3.被告在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)向原告支付多少保險(xiǎn)賠償金。一、關(guān)于原告申請變更投保人員名單是否有效的問題。本院認(rèn)為原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人之間的雙方法律行為，要約通常由投保人提出，而由保險(xiǎn)人承諾給予保險(xiǎn)保障，雙方保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，保險(xiǎn)合同合法有效。某保險(xiǎn)公司辯稱，浩宇公司未就變更幸栓虎為被保險(xiǎn)人提出書面申請，被告也未作出書面性批注，故本案所涉保險(xiǎn)合同沒有進(jìn)行過法定有效變更，幸栓虎不是本案所涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。在本案中，保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人將變更后的被保險(xiǎn)人花名冊拍照后，通過微信方式發(fā)送給保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員，并在得知保險(xiǎn)公司錯(cuò)誤將變更批改為追加后，要求某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員盡快更改錯(cuò)誤，某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員答復(fù)盡快申請改追加為變更。該通知行為雖然不符合合同要求的書面形式，但僅是履行通知義務(wù)的方式上存在瑕疵，不能從根本上否認(rèn)投保人通知的效力，且保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員并未在收到投保人微信通知變更后向其提示需提交書面申請。本案系因某保險(xiǎn)公司員工工作疏忽，未對被保險(xiǎn)人幸栓虎作變更登記。為此，本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司不能將其員工工作失誤導(dǎo)致未能及時(shí)簽發(fā)保險(xiǎn)憑證的責(zé)任強(qiáng)加于浩宇公司而拒絕賠償。綜上對某保險(xiǎn)公司的辯解理由，本院不予采信，本案中浩宇公司申請變更投保人員名單的行為有效，幸栓虎系本案所涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，案涉意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同約定的期間和承保范圍內(nèi)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。二、關(guān)于浩宇公司是否是本案適格原告的問題。本案中，幸栓虎于2018年11月8日向某保險(xiǎn)公司出具《授權(quán)委托書》、《賠款支付授權(quán)書》，授權(quán)浩宇公司代替其受領(lǐng)事故保險(xiǎn)賠款，并將理賠款劃入浩宇公司法定代表人羅XX銀行賬戶，浩宇公司已取得全部保險(xiǎn)金請求權(quán)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)向浩宇公司支付保險(xiǎn)金。三、關(guān)于某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)向原告支付多少保險(xiǎn)賠償金的問題。本案中經(jīng)甘肅天信司法鑒定所鑒定，幸栓虎因本案所涉事故造成傷殘等級綜合評定為十級，故浩宇公司要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)向其支付傷殘賠償金55526.8元的訴請合理合法，故本院對其該項(xiàng)訴訟請求予以支持。保險(xiǎn)合同約定意外醫(yī)療保險(xiǎn)每次事故絕對免賠額為100元，超過部分按損失金額的90%賠付，本次保險(xiǎn)事故中幸栓虎實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)15937.95元，故華農(nóng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定向浩宇公司支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金14254元。對浩宇公司要求某保險(xiǎn)公司支付住院伙食補(bǔ)助1100元的訴訟請求，因雙方所簽訂的保險(xiǎn)合同無支付住院伙食補(bǔ)助的約定，故對該項(xiàng)訴訟請求，本院不予支持。
綜上，對夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司的訴訟請求，本院部分予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條、第十二條、第十三條、第十四條、第一百一十四條第二款，《最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起二十日內(nèi)，向夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司支付保險(xiǎn)賠償金69780.8元；
二、駁回夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司其他訴訟請求。
如果某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)796元（夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司已預(yù)交），由由夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司負(fù)擔(dān)21元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)775（向夏河縣浩宇商貿(mào)有限公司支付保險(xiǎn)賠償金時(shí)一并支付）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于蘭州鐵路運(yùn)輸中級法院。
審判員　劉坤
二〇一九年八月二十二日
法官助理　李萍
書記員　姜玥