何XX與某保險公司人身保險合同糾紛一案一審民事判決書
- 2020年11月18日
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- 來源:中國裁判文書網(wǎng)
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(2019)吉0302民初1759號 人身保險合同糾紛 一審 民事 四平市鐵西區(qū)人民法院 2019-11-27
原告何XX,男,漢族,四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司組裝鉗工,現(xiàn)住四平市鐵西區(qū)。
委托訴訟代理人趙麗平,吉林滿譽律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司。
負責(zé)人石合群,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人王蘊鋒,吉林東泰律師事務(wù)所律師。
原告何XX訴被告人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告何XX及其委托訴訟代理人趙麗平,被告某保險公司的委托訴訟代理人王蘊鋒到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告何XX向本院提出訴訟請求,1.請求判令某保險公司履行保險合同,向原告支付意外險及健康險的理賠金75,000.00元;2.請求判令訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:2018年8月22日,被告委托四平分公司給原告辦理了意外險及健康險,沒有給原告出具保險合同,只給了卡片。在保險期內(nèi)的2019年5月12日,原告在單位工作時,左手拇指受傷、部分離斷,住院19天,共花費15320.08元。但被告明確表示不符合條件,予以拒賠。后經(jīng)鑒定,原告何XX被評為八級傷殘。故訴至本院。
被告某保險公司辯稱,原告在被告公司投保了平安個人意外傷害保險,但由于原告原因從事五類以上危險職業(yè),并未按照合同告知被告公司,被告公司因此拒絕賠付,且原告賠償數(shù)額的計算方式與保險合同約定的方式不一致。
經(jīng)審理查明,原告何XX在四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司從事組裝鉗工工作。2018年8月22日,原告何XX和單位同志一起通過保險代辦員張兆豐,在被告處投保四季平安無憂B型短期(一年期)商業(yè)人身保險。投保后,被告某保險公司交付給原告何XX兩張保險卡作為保險憑證,原告將自己的身份證交付給原告代辦員張兆豐用以激活保險卡。保險卡中說明的保險方案確定的保險責(zé)任為“意外傷害、意外醫(yī)療、住院津貼”,保險金額對應(yīng)分別為“5萬元、2萬元、50元/日”,保障內(nèi)容對應(yīng)分別為“意外保額額度:1-4類職業(yè)100%;100元免賠,90%賠付;住院日定額給付50元乘以實際住院日數(shù)給付保險金,但每次住院的給付日數(shù)以90日為限,且每個保險單年度累計給付日數(shù)限180日?!?019年5月12日上午10點左右,原告何XX在單位從事鉆孔作業(yè)時,傷到左手大拇指,導(dǎo)致左拇指完全離斷,被送到四平市中心人民醫(yī)院救治,住院治療19天,花費醫(yī)療費人民幣15,320.08元。原告何XX出院后對其所受意外傷害申請理賠,被告委托中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司吉林分公司以作為被保險人的原告何XX工作內(nèi)容包含焊接、焊接工屬于五類職業(yè),不屬于保單約定被保險人職業(yè)限一至四類職業(yè)為由,書面拒絕理賠。原告何XX對此不服向本院提起民事訴訟。在本案審理期間,原告何XX向本院申請對其意外受傷造成傷害的傷殘等級、誤工期限、護理期限、營養(yǎng)期限進行鑒定。吉林迪安司法鑒定中心作出吉迪安司鑒中心[2019]臨鑒字第151號《吉林迪安司法鑒定中心法醫(yī)臨床鑒定司法鑒定意見書》的鑒定意見認為:1、被鑒定人何XX此次外傷致左手第一掌骨遠端及拇指缺如,評為八級傷殘。2、被鑒定人何XX此次外傷致左手第一掌骨遠端及拇指缺如,誤工期限90日為宜,護理期限以90日為宜,營養(yǎng)期限以60日為宜。
以上事實有原告何XX身份證復(fù)印件、四平市中心人民醫(yī)院住院病歷、四平市中心人民醫(yī)院住院病人費用匯總清單、吉林省醫(yī)療機構(gòu)住院收費專用票據(jù)、四季平安無憂B及關(guān)愛基因身份證卡、四平龍毅通風(fēng)換熱設(shè)備有限公司出具的證明、勞動合同、吉林迪安司法鑒定中心出具的吉迪安司鑒中心[2019]臨鑒字第151號《吉林迪安司法鑒定中心法醫(yī)臨床鑒定司法鑒定意見書》、證人任廣發(fā)、證人韓雪飛、證人張兆豐的當(dāng)庭證言、被告委托中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司吉林分公司出具的意外險及健康險客戶理賠通知書在卷佐證。
本院認為,《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定:“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?!钡谑艞l規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:(一)免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”本案中,當(dāng)時的保險代辦員張兆豐當(dāng)庭證實,其在原告單位代辦保險業(yè)務(wù)時,主要向原告單位的經(jīng)理和財務(wù)對涉案保險卡的賠付范圍和標(biāo)準(zhǔn)做了交代。是否向原告具體交代過已經(jīng)記不清了。而且該保險卡激活的方式是原告和單位同志一起提供身份證給張兆豐,由張兆豐在原告單位統(tǒng)一代為激活。鑒于張兆豐作為向原告銷售被告保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人,其與被告有利害關(guān)系,其出具的不利于被告的證言可信度較高。且被告未能舉證證明涉案保險卡由原告自己激活,并下載電子保單,知曉了保險具體條款,亦未能舉證證明對原告的職業(yè)提出了書面詢問,并對卡片上所標(biāo)注的關(guān)于“意外傷害,意外醫(yī)療”等保障內(nèi)容中所包含的免責(zé)事由及免賠率等事項向原告做了明確說明。因保險合同系專業(yè)性較強的合同,涉及專業(yè)術(shù)語較多,保險人有義務(wù)向投保人予以明確說明。并且,保險卡上還標(biāo)注有“無其他特別約定”等字樣,故結(jié)合本案事實、證據(jù),不能認定被告已經(jīng)履行了就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人作出了解釋,以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果的明確說明義務(wù),而且三位到庭的證人及原告單位均證實原告的工作性質(zhì)是組裝鉗工,出險時也是從事鉗工工作。故就涉案的商業(yè)性保險合同而言,對于被告辯解醫(yī)保外用藥不予理賠以及原告從事五類以上危險職業(yè),保險人應(yīng)按保險合同條款所列給付比例賠付等觀點,本院不予支持。故結(jié)合司法鑒定結(jié)論,及雙方在保險卡上的約定,根據(jù)《吉林省高級人民法院關(guān)于二〇一九年度人身損害賠償執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的通知》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),被告應(yīng)給付原告的意外傷害(殘疾賠償金)金額應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)計算:1.30,172.00X20年X30%=181,032.00元,因該金額超過保險卡中雙方約定的5萬元,所以應(yīng)按50,000.00元賠付。2.原告住院醫(yī)療費用為15,320.08元,此金額未超過保險卡中雙方約定的2萬元,應(yīng)予賠付。3.原告住院19日,應(yīng)賠付50.00元X19日=950.00元。以上共計人民幣66,270.08元。對于原告其他訴訟請求,因與被告在訂立保險合同時沒有約定,故不予保護。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:
一、被告某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付原告何XX保險金人民幣66,270.08元。
二、駁回原告何XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費人民幣838.00元,由原告何XX負擔(dān)人民幣98.00元,由被告某保險公司負擔(dān)人民幣740.00元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于吉林省四平市中級人民法院。
審判員 張 程
二〇一九年十一月二十七日
書記員 婁思伊