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（2019）甘0723民初1285號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 臨澤縣人民法院 2019-12-09

原告:張X，男，漢族，農(nóng)民，住民樂(lè)縣，聯(lián)系電話135XXXXXXXX。
委托訴訟代理人：郭X，甘州區(qū)長(zhǎng)安鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司。
公司地址：臨澤縣。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXXXXX。
負(fù)責(zé)人：牛X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：康X，甘肅久銘律師事務(wù)所律師。
原告張X與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年5月21日受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序于2019年10月16日、2019年11月6日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告張X委托訴訟代理人郭X，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人康X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張X向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求被告支付原告建筑工程團(tuán)體意外傷害殘疾保險(xiǎn)金120000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金3446.51元，鑒定費(fèi)3000元。庭審中，原告變更醫(yī)療保險(xiǎn)金為1182.77元。事實(shí)與理由，2016年8月9日，北京鑫大禹水利建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京鑫大禹建設(shè)公司）以其承建的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項(xiàng)目骨干工程第二標(biāo)段工程項(xiàng)目向被告某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元，并投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期自2016年8月10日零時(shí)起至2017年10月20日24時(shí)止。2016年9月3日，原告張X到北京鑫大禹建設(shè)公司承建的上述工程項(xiàng)目工地從事土建工作。2017年4月29日下午7時(shí)30分許，原告在工地架設(shè)模板使用電鋸時(shí)，左手食指不慎被電鋸鋸斷。原告受傷后，被工友送到民樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，北京鑫大禹建設(shè)公司即向被告某保險(xiǎn)公司報(bào)案，被告某保險(xiǎn)公司予以受理。原告的傷勢(shì)經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘。原告?zhèn)笥?018年10月份向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，并提交了診斷證明、出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院病歷、藥費(fèi)清單、司法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)等索賠材料。2019年3月28日，被告某保險(xiǎn)公司口頭答復(fù)，經(jīng)請(qǐng)示其上級(jí)公司天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甘肅省分公司，分公司認(rèn)為原告?zhèn)椴粯?gòu)成九級(jí)傷殘拒絕理賠，告知原告向人民法院起訴。因而成訴。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，被告某保險(xiǎn)公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂建筑工程團(tuán)體意外保險(xiǎn)屬實(shí)，但原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司的員工，是否是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險(xiǎn)公司投保的工程中受傷有待確認(rèn)，若原告不是保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，則原告起訴的主體不適格；原告主張的保險(xiǎn)金120000元無(wú)事實(shí)依據(jù)，鑒定費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)公司賠償范圍，故被告某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)上述賠償責(zé)任。
原告為支持其訴訟請(qǐng)求，向法庭提交天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司批單各一份，試以證明北京鑫大禹建設(shè)公司與被告某保險(xiǎn)公司之間成立保險(xiǎn)合同關(guān)系；提交北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明一份，試以證明原告張X是在其向被告某保險(xiǎn)公司投保的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項(xiàng)目骨干工程第二標(biāo)段工程項(xiàng)目從事施工工作的人員，是該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，以及原告張X在工作時(shí)受傷和向被告某保險(xiǎn)公司索賠的事實(shí)。提交天安保險(xiǎn)張掖中心支公司理賠經(jīng)理張奇的通話錄音光盤(pán)一張，試以證明原告受傷后，原告及北京鑫大禹建設(shè)公司向被告公司報(bào)案以及被告公司對(duì)原告因工受傷無(wú)異議，并向省公司上報(bào)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，省公司同意賠償醫(yī)療費(fèi)，不同意賠償殘疾保險(xiǎn)金的事實(shí)。提交民樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院診斷證明書(shū)、出院診斷證明、住院病案、住院收費(fèi)票據(jù)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司理賠核定通知書(shū)各一份，試以證明原告受傷后住院治療花去醫(yī)療費(fèi)3446.51元，因原告在中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保意外傷害保險(xiǎn)，該公司給原告賠付了醫(yī)療費(fèi)2263.74元的事實(shí)。提交甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、鑒定費(fèi)票據(jù)各一份，試以證明原告的傷情經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘，交納了鑒定費(fèi)3000元。上述證據(jù)經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司批單無(wú)異議，認(rèn)為該保單中載明了殘疾保險(xiǎn)金每人60萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)金為10萬(wàn)元，其中免賠為50元，給付比列為90％；還特別載明在本保單期內(nèi)發(fā)生事故，必須提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)的證明，適用的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明的真實(shí)性提出異議，認(rèn)為該證明沒(méi)有北京鑫大禹建設(shè)公司的負(fù)責(zé)人及制作人簽名或蓋章，僅加蓋公司的印章不符合法律規(guī)定。對(duì)民樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院診斷證明書(shū)、出院診斷證明、住院病案、住院收費(fèi)票據(jù)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司理賠核定通知書(shū)無(wú)異議，認(rèn)為如原告張X是保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，可以按保險(xiǎn)合同約定的條款予以賠償。對(duì)甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)所適用的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)無(wú)異議，但對(duì)原告張X傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)傷殘有異議，認(rèn)為原告張X的傷勢(shì)不構(gòu)成傷殘，鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍。為反駁原告的主張，被告向法庭提交天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款一份，試以證明該保險(xiǎn)條款載明了保險(xiǎn)責(zé)任、傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)、傷殘保險(xiǎn)金的計(jì)算方式、免責(zé)條款等事項(xiàng)，其中，特別約定《傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》原告的傷勢(shì)構(gòu)不成傷殘。被告提交人傷理賠查勘筆錄復(fù)印件一份，試證明該筆錄中記錄的原告張X受傷的時(shí)間與其陳述的不一致。上述證據(jù)經(jīng)質(zhì)證，原告對(duì)天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款提出異議，認(rèn)為1、該保險(xiǎn)條款未給北京鑫大禹建設(shè)公司送達(dá)，也未予以告知，該保險(xiǎn)條款中免除被告責(zé)任的條款對(duì)原告不具有約束力；2、該保險(xiǎn)條款雖約定了被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害事故后的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，但保險(xiǎn)條款中并未附人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，故該殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的賠付比例對(duì)原告也不具有約束力；3、該保險(xiǎn)條款中未約定發(fā)生事故后，必須提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)的證明。對(duì)人傷理賠查勘筆錄無(wú)異議，認(rèn)為該份筆錄證明了原告張X是北京鑫大禹建設(shè)公司的工作人員，在其投保承建的工程項(xiàng)目中從事土建工作時(shí)受傷的事實(shí)，且筆錄中記錄原告受傷的時(shí)間與原告陳述的時(shí)間基本一致。法庭審查后對(duì)原被告無(wú)異議的證據(jù)予以采信，作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。被告對(duì)原告提交的天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與北京鑫大禹建設(shè)公司簽訂的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單雖無(wú)異議，但辯解該保險(xiǎn)單載明了在本保單期內(nèi)發(fā)生事故，必須提供當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門(mén)的證明，適用的傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）,并提交天安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款予以反駁原告的主張。法庭審查后認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。因被告給北京鑫大禹建設(shè)公司提供的保險(xiǎn)單系格式條款，庭審中，被告某保險(xiǎn)公司未向法庭提交在保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示和向投保人作出明確說(shuō)明，以及向北京鑫大禹建設(shè)公司送達(dá)建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款的證據(jù)，故被告的上述辯解理由不予采信。對(duì)原告提交的北京鑫大禹建設(shè)公司出具的證明、天安保險(xiǎn)張掖中心支公司理賠經(jīng)理張奇的通話錄音，被告雖提出異議，但結(jié)合被告向法庭提交的人傷理賠查勘筆錄，上述證據(jù)相互印證，可以證明原告張X是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險(xiǎn)公司投保的工程項(xiàng)目從事施工工作的人員，是該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，以及原告張X在工作時(shí)受傷和向被告某保險(xiǎn)公司索賠的事實(shí)，對(duì)此法庭予以認(rèn)定。對(duì)原告提交的甘肅眾信司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、鑒定費(fèi)提出異議，辯解原告張X的傷勢(shì)不構(gòu)成九級(jí)傷殘，鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍。庭審中，被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。2019年8月22日，我院委托甘肅科證司法鑒定所對(duì)原告張X的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。2019年9月23日，甘肅科證司法鑒定所作出甘科司鑒所（2019）臨鑒字第98號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，結(jié)論為原告張X損傷達(dá)到九級(jí)傷殘。經(jīng)質(zhì)證，原告無(wú)異議，被告某保險(xiǎn)公司提出異議，仍主張?jiān)鎻圶的傷勢(shì)不構(gòu)成傷殘。法庭審查認(rèn)為，甘肅科證司法鑒定所和鑒定人員均具有司法鑒定資格，其出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定程序合法，分析說(shuō)明具體明確，原告雖對(duì)該鑒定意見(jiàn)書(shū)提出異議，但并沒(méi)有提供足以推翻該鑒定意見(jiàn)書(shū)的相關(guān)證據(jù)，故對(duì)甘肅科證司法鑒定所作出的鑒定意見(jiàn)書(shū)予以采信。
本案經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2016年8月9日，北京鑫大禹水利建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京鑫大禹建設(shè)公司）以其承建的甘州區(qū)西浚灌區(qū)續(xù)建配套與節(jié)水改造項(xiàng)目骨干工程第二標(biāo)段工程項(xiàng)目向被告某保險(xiǎn)公司投保了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元，并投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期自2016年8月10日零時(shí)起至2017年10月20日24時(shí)止。2016年9月3日，原告張X到北京鑫大禹建設(shè)公司承建的上述工程項(xiàng)目工地從事土建工作。2017年4月29日下午，原告在工地架設(shè)模板使用電鋸時(shí)，左手食指不慎被電鋸鋸斷。原告受傷后到民樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療，北京鑫大禹建設(shè)公司向被告某保險(xiǎn)公司報(bào)案，被告某保險(xiǎn)公司予以受理。原告的傷勢(shì)經(jīng)甘肅眾信司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘。原告?zhèn)笥?018年10月份向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。2019年3月28日，被告某保險(xiǎn)公司以原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司的員工，是否是北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險(xiǎn)公司投保的工程中受傷以及原告?zhèn)椴粯?gòu)成九級(jí)傷殘拒絕理賠。
本院認(rèn)為，本案中，原被告雖未向法庭提交北京鑫大禹建設(shè)公司與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，但原告提交的被告無(wú)異議的建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單中投保單位是北京鑫大禹建設(shè)公司，可以認(rèn)定被告與北京鑫大禹建設(shè)公司之間成立保險(xiǎn)合同關(guān)系，原告張X在北京鑫大禹建設(shè)公司投保的有其承建的工程項(xiàng)目工地從事土建工作，應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，受法律保護(hù)。該保險(xiǎn)單約定，北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險(xiǎn)公司投保有建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任包括身故、殘疾、燒燙傷，投保人數(shù)為200人，每人保險(xiǎn)金額60萬(wàn)元；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任為意外醫(yī)療，投保人數(shù)為200人，免賠額50元，給付比例90％，每人保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。原告張X在北京鑫大禹建設(shè)公司在被告某保險(xiǎn)公司投保的工程中受傷后住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3446.51元，傷勢(shì)達(dá)到九級(jí)傷殘，故原告要求被告給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金和意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴求應(yīng)當(dāng)予以支持。庭審中，原被告均未向法庭提交意外傷害殘疾保險(xiǎn)金給付比例表，但被告對(duì)原告主張的殘疾保險(xiǎn)金的給付比例和計(jì)算方式予以認(rèn)可，即每人保險(xiǎn)金額60萬(wàn)元乘以九級(jí)傷殘相對(duì)應(yīng)的賠付比例20％計(jì)算，原告張X傷勢(shì)經(jīng)鑒定為九級(jí)傷殘，故原告主張的意外傷害殘疾保險(xiǎn)金計(jì)算為12萬(wàn)元。原告主張的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，原告張X受傷住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3446.51元，因原告在中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保意外傷害保險(xiǎn)，該公司給原告賠付了醫(yī)療費(fèi)2263.74元，原告當(dāng)庭變更為1182.77元，根據(jù)保險(xiǎn)單中的約定，原告主張的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算為1019.49元（1182.77元－50元×90％）。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。本案中，原告主張的鑒定費(fèi)，系原告為確定損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依據(jù)上述規(guī)定，被告某保險(xiǎn)公司主張不承擔(dān)鑒定費(fèi)的請(qǐng)求，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)。庭審中，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)原告張X是否是北京鑫大禹建設(shè)公司與其公司簽訂保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，以及原告張X的傷勢(shì)不構(gòu)成傷殘的主張未向法庭提交相關(guān)證據(jù)予以證明，依法不予支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、第六十四條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司支付原告張X意外傷害殘疾保險(xiǎn)金120000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1019.49元，鑒定費(fèi)3000元，合計(jì)124019.49元。限被告于判決生效后十日內(nèi)付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2829元，減半收取1414.5元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)；重新鑒定費(fèi)2600元（被告預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級(jí)人民法院。
審判員 王　峰
二○一九年十二月九日
書(shū)記員 宋艷琴