亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2020）魯06民終12號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級(jí)人民法院 2020-01-13

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地濟(jì)南市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：高XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蓋XX，山東齊魯（煙臺(tái)）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：甲。
法定代理人：乙，男，漢族，農(nóng)村居民，住址同上，系被上訴人甲的父親。
委托訴訟代理人：唐XX，山東光州律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省萊州市人民法院（2019）魯0683民初5005號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審；2.一、二審的訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審法院對(duì)事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，上訴人與被上訴人雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中約定，被上訴人投保的是中端住院醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)?shù)缴显V人指定的境內(nèi)二級(jí)以上具有符合有關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，并且能夠提供24小時(shí)有合格醫(yī)師管理規(guī)定等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被上訴人擅自到私人診所進(jìn)行治療，違反合同約定。根據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同約定，上訴人不負(fù)賠償責(zé)任。上訴人已取得原始投保單，證實(shí)上訴人盡到向被上訴人的說明義務(wù)，被上訴人違反免責(zé)條款的規(guī)定，上訴人不負(fù)賠償責(zé)任。2.一審法院判令上訴人承擔(dān)訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)，有失公平。上訴人本著讓保險(xiǎn)責(zé)任賠付事故受害者的意識(shí)，主動(dòng)與被上訴人商談賠償事宜，但被上訴人自行訴訟，相關(guān)費(fèi)用應(yīng)由其自行承擔(dān)。被上訴人提交的司法鑒定意見書系其單方訴前鑒定，該鑒定并未經(jīng)過上訴人同意。產(chǎn)生的司法鑒定報(bào)告既然作為其證據(jù)的核心，應(yīng)由其自行承擔(dān)鑒定費(fèi)。鑒定費(fèi)、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)不在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)，不予認(rèn)可。
被上訴人甲答辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，要求駁回上訴，維持一審判決。
一審原告甲向一審法院起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求人民法院依法判令被告給付原告保險(xiǎn)金33814.49元，訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：2018年3月29日，原告母親董曉華作為投保人，以原告甲、原告的姐姐劉聰慧、董曉華三人分別為被保險(xiǎn)人在被告處投?！疤斓仃P(guān)愛百萬醫(yī)療(2017家庭版)”保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2018年4月2日起至2019年4月1日止?！疤斓仃P(guān)愛百萬醫(yī)療(2017家庭版)”保險(xiǎn)包括公共交通意外傷害—飛機(jī)險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額100萬元，公共交通意外傷害—輪船險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額10萬元，公共交通意外傷害—火車險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額10萬元，公共交通意外傷害—汽車險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額10萬元，中端住院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額300萬元。2018年12月3日，原告在家中不慎被熱水燙傷。當(dāng)晚原告到青島君良燒傷醫(yī)院住院治療，共計(jì)住院治療14天，花費(fèi)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)33808.99元、病歷復(fù)印費(fèi)5.50元，共計(jì)33814.49元。青島君良燒傷醫(yī)院為治療燒燙傷的?？贫?jí)醫(yī)院。原告受傷后向被告公司報(bào)案，并向被告公司業(yè)務(wù)員董麗華索要投保的相關(guān)材料，董麗華于2019年1月9日將“天地關(guān)愛百萬醫(yī)療(2017家庭版)”保險(xiǎn)單以及中端住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款通過QQ郵箱發(fā)送給原告父親乙。被告為原告出具的保險(xiǎn)單除載明被保險(xiǎn)人信息、保險(xiǎn)種類及保險(xiǎn)金額外，特別約定欄第一條載明“本保單所有共同被保險(xiǎn)人共用免賠額1萬，所有醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任共用免賠額，所有共同被保險(xiǎn)人在中國(guó)大陸境內(nèi)二級(jí)及以上社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而發(fā)生的合理且必要的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社保統(tǒng)籌報(bào)銷后，保險(xiǎn)人對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)用扣除年免賠額1萬元后按100%給付保險(xiǎn)金”；第二條載明“本保單有100萬家庭公共保額，每個(gè)共同被保險(xiǎn)人用完本人的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)額度后，可啟用家庭公共保額，公共保額累計(jì)用完100萬元?jiǎng)t該項(xiàng)責(zé)任終止”；第三條載明“任一共同被保險(xiǎn)人未以有社保身份就醫(yī)并結(jié)算的，在中國(guó)大陸境內(nèi)二級(jí)及以上社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療而發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)于其中60%的部分，扣除年先賠額后給付保險(xiǎn)金”。第四條載明“無社保的被保險(xiǎn)人不得購(gòu)買本保險(xiǎn)，若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人無社保，則保險(xiǎn)人有權(quán)解除該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同且不承擔(dān)合同解除前的保險(xiǎn)責(zé)任”。中端住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款關(guān)于住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外或者自本合同生效之日起經(jīng)過三十日的等待期后(在身體健康的條件下連續(xù)續(xù)保的或者本合同另有約定的不在此限)患××，并經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須接受住院治療，由此發(fā)生的需要個(gè)人支付的、醫(yī)學(xué)必需的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱“合理醫(yī)療費(fèi)用”)，保險(xiǎn)人根據(jù)本合同的約定，按照“(合理醫(yī)療費(fèi)用-免賠額)×給付比例”計(jì)算給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。住院醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。審理中，原告認(rèn)可甲沒有辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，被告認(rèn)可原告出險(xiǎn)后并未因原告無社保而解除與原告之間的保險(xiǎn)合同。
本案雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)單特別約定欄中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容在董曉華投保前被告是否向其履行了提示和明確告知義務(wù)。原告主張，原告的父親乙與被告工作人員董麗華系朋友關(guān)系，2017年時(shí)董曉華為自己及劉聰慧通過董麗華在被告處投保人身保險(xiǎn)，2018年董曉華再次通過董麗華為其自己、原告以及原告的姐姐劉聰慧投保了“天地關(guān)愛百萬醫(yī)療(2017家庭版)”保險(xiǎn)，并將保險(xiǎn)費(fèi)交給了董麗華，董麗華收取保險(xiǎn)費(fèi)后稱之后將保險(xiǎn)合同交付，但直至原告出險(xiǎn)也未交付，保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款是在原告發(fā)生意外事故后被告才給付原告，投保人董曉華投保前對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容并不知情，被告也未就上述內(nèi)容告知原告。被告主張已就免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容在投保人投保前進(jìn)行了提示與明確告知，對(duì)其主張未提供證據(jù)證實(shí)。
一審法院認(rèn)為，投保人董曉華以原告、原告的姐姐劉聰慧以及董曉華本人向被告投保“天地關(guān)愛百萬醫(yī)療(2017家庭版)”保險(xiǎn)，被告收取保險(xiǎn)費(fèi)后，該人身保險(xiǎn)合同成立有效。在保險(xiǎn)期間原告意外受傷，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雖然被告為原告出具的保險(xiǎn)單特別約定欄載明被保險(xiǎn)人共用免賠額1萬元，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用扣除免賠額1萬元后按100%賠付保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人未以有社保身份就醫(yī)結(jié)算，保險(xiǎn)人對(duì)于其中60%的部分，扣除免賠額后給付保險(xiǎn)金，對(duì)上述免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容，被告在投保人投保前并未履行提示及明確說明義務(wù)。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，上述約定不產(chǎn)生法律效力，被告應(yīng)當(dāng)全額賠付原告所支出的醫(yī)療費(fèi)33808.99元。青島君良燒傷醫(yī)院為治療燒燙傷的二級(jí)?？漆t(yī)院，被告以該醫(yī)院為私立醫(yī)院，原告就醫(yī)不符合合同約定為由不予賠付的抗辯理由不能成立。原告所支出病歷復(fù)印費(fèi)5.50元，不屬于醫(yī)療費(fèi)用范圍，對(duì)該費(fèi)用被告不應(yīng)承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條之規(guī)定，一審法院于2019年10月25日判決：被告某保險(xiǎn)公司賠付原告甲保險(xiǎn)金33808.99元，限判決生效后十日內(nèi)付清。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)645.36元，減半收取322.68元，由被告負(fù)擔(dān)。此款原告已交納，限被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)將322.68元款直接給付原告甲。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)，本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，被上訴人甲傷后到青島君良燒傷醫(yī)院所進(jìn)行了醫(yī)療是適當(dāng)?shù)?。上訴人以該醫(yī)院為私立醫(yī)院、被上訴人違反合同約定為由主張不承擔(dān)賠償責(zé)任，證據(jù)不足，一審法院未予支持并無不當(dāng)。一審案件受理費(fèi)減半收取并由上訴人承擔(dān)符合相關(guān)規(guī)定，本院不予調(diào)整。
綜上，上訴人的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)645.36元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　劉　騰
審判員　楊忠霞
審判員　付景波
二〇二〇年一月十三日
書記員　楊風(fēng)華