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（2019）渝0108民初11255號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 重慶市南岸區(qū)人民法院 2019-09-29

原告：重慶黎慰廣告材料有限公司，住所地重慶市南岸區(qū)-6號(hào)（僅限于行政辦公、通訊聯(lián)絡(luò)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500108MAXXX7WC3J。
法定代表人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：趙XX，重慶合縱律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：卓X，重慶合縱律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市黃浦區(qū)-5樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91310000080013XXXX。
法定代表人：歐XX，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：?jiǎn)蘕X，上海國(guó)年律師事務(wù)所律師。
原告重慶黎慰廣告材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱黎慰公司）與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理，原告黎慰公司的委托訴訟代理人趙XX、卓X到庭參加訴訟、被告某保險(xiǎn)公司經(jīng)本院依法送達(dá)傳票傳喚無正當(dāng)理由未到庭參加訴訟，本院依法進(jìn)行缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
黎慰公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司賠付黎慰公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)金35611.11元（其中包括醫(yī)療費(fèi)30000元、誤工費(fèi)3811.11元、律師費(fèi)1800元）；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。訴訟過程中，黎慰公司自愿放棄部分訴訟請(qǐng)求，并將第1項(xiàng)訴訟請(qǐng)求變更為某保險(xiǎn)公司賠付黎慰公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)金31800元（其中包括醫(yī)療費(fèi)30000元、律師費(fèi)1800元）。事實(shí)和理由：2018年5月18日，黎慰在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買了雇主責(zé)任險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)：XXXX），并簽訂了保險(xiǎn)合同，約定黎慰公司在某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人是黎慰公司，保險(xiǎn)期間為一年，自2018年5月19日起至2019年5月18日止，首次總投保人數(shù)為17人，其中制作安裝工人8人，內(nèi)勤文員普工9人，首次投?？偙ＹM(fèi)6820元，賠償項(xiàng)目包括：死亡賠償金、傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)。合同簽訂后，黎慰公司按約支付了保費(fèi)。2018年11月19日，黎慰公司的一名制作安裝員工楊玉龍于上班期間，在用電鋸切割燈箱材料過程中，不慎劃傷右手中指和小指，當(dāng)即感到傷口疼痛劇烈，傷口出血不止，遂就近前往重慶市第五人民醫(yī)院就診。經(jīng)該院查看，楊玉龍被告知該院無法處理，要求楊玉龍轉(zhuǎn)至重慶紅樓醫(yī)院手外科進(jìn)行就醫(yī)治療。隨后楊玉龍到重慶市紅樓醫(yī)院大渡口分院手外科進(jìn)行專業(yè)治療。經(jīng)診斷，楊玉龍右手切割傷為右中環(huán)指骨折并血管神經(jīng)肌腱關(guān)節(jié)囊韌帶損傷和右小指血管神經(jīng)肌腱損傷，以及右食指皮膚裂傷。楊玉龍于2018年11月19日入院，經(jīng)治療，于2018年12月14日出院。黎慰公司在員工楊玉龍出院后，于2019年2月18日向某保險(xiǎn)公司提交了雇主責(zé)任險(xiǎn)索賠通知書，但被某保險(xiǎn)公司拒絕賠付，黎慰公司遂于2019年4月30日訴至本院，要求判如所請(qǐng)。
某保險(xiǎn)公司未到庭參加訴訟，但在開庭前向本院提交了書面的答辯狀，其辯稱：1.黎慰公司提供的證據(jù)不能證明在承保期內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保單責(zé)任不成立；2.某保險(xiǎn)公司規(guī)定了部分除外責(zé)任，該除外責(zé)任同保險(xiǎn)法規(guī)定一致，即便保單沒有規(guī)定，那么根據(jù)法律規(guī)定也應(yīng)除外，黎慰公司應(yīng)當(dāng)證明其發(fā)生的事故不屬于保單及保險(xiǎn)法規(guī)定的除外責(zé)任；3.保單中明確且多處釋義意外事故，黎慰公司的證據(jù)不能證明其發(fā)生了保單規(guī)定的意外事故，故應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)不利的法律后果；4.即使保險(xiǎn)事實(shí)屬實(shí)，則黎慰公司關(guān)于員工受傷入院治療，未按保單規(guī)定選擇約定的醫(yī)院治療，根據(jù)保單規(guī)定該保單責(zé)任也不成立，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
經(jīng)審理查明：2018年5月18日，黎慰公司在某保險(xiǎn)公司處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，即日某保險(xiǎn)公司簽發(fā)了《雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，約定：1.投保人為黎慰公司、被保險(xiǎn)人為黎慰公司；2.保險(xiǎn)期限為：2018年5月19日零時(shí)起至2019年5月18日二十四時(shí)止；3.首次投?？偙ＹM(fèi)為6820元；4.首次投保人數(shù)為17人，其中制作安裝工人8人，人均保費(fèi)542元，內(nèi)勤文員普工9人，人均保費(fèi)276元；5.保障方案--制作安裝工人載明職業(yè)類別范圍為1-5類，其雇主責(zé)任主要條款包括：每人每次事故賠償限額330000元，每人累計(jì)賠償限額330000元，其中：醫(yī)療費(fèi)用每次事故賠償限額30000元，累計(jì)賠償限額30000元，賠付比例100%，每次事故絕對(duì)免賠額100元。雇主責(zé)任險(xiǎn)人員名單中載明有楊玉龍，其職業(yè)類別屬于五類，保險(xiǎn)方案為制作安裝工人；6.本保單指定醫(yī)院范圍為：衛(wèi)生部規(guī)定的大陸境內(nèi)二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不包括以下地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：北京市平谷區(qū)、密云縣、懷柔區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四川省宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院、天津?yàn)I海、靜海地區(qū)醫(yī)院。
該保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)條款第三條約定，在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病所致傷殘或死亡，符合國(guó)務(wù)院頒布的《工商保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定賠償；第四條約定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故而被提起仲裁或者訴訟的，對(duì)應(yīng)由被保險(xiǎn)人支付的仲裁或訴訟費(fèi)用以及事先經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意支付的其他必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定也負(fù)責(zé)賠償；該保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)條款第五、六、七條對(duì)責(zé)任免除條款進(jìn)行了約定。爾后，黎慰公司按約繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。
2018年11月19日9時(shí)許，黎慰公司職工楊玉龍?jiān)诠拒囬g操作切割機(jī)切割材料時(shí)，被切割機(jī)割傷右手。楊玉龍于受傷當(dāng)日10時(shí)前往重慶紅樓醫(yī)院大渡口分院進(jìn)行住院治療，于2018年12月14日辦理出院手續(xù)，實(shí)際住院24天，出院診斷為：右手切割傷：1.右中環(huán)指骨折并血管神經(jīng)肌腱關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；2.右小指血管神經(jīng)肌腱損傷；3.右食指皮膚裂傷。另出院醫(yī)囑載明：楊玉龍需休息1個(gè)月。2018年12月14日，黎慰公司代楊玉龍向重慶紅樓醫(yī)院有限公司大渡口分公司繳納了醫(yī)療費(fèi)35321.56元。
重慶市南岸區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于2019年4月22日作出《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定：楊玉龍于2018年11月19日受到的傷害，符合《工商保險(xiǎn)條例》第十四條（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。
另查明，黎慰公司于2018年11月19日向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司收到報(bào)案及理賠申請(qǐng)材料后，作出理賠通知書，載明：鑒于根據(jù)黎慰公司本次提供申請(qǐng)資料，楊玉龍2018年11月19日就診的重慶紅樓醫(yī)院大渡口分公司非合同約定之醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拒絕給付保險(xiǎn)金。
2018年2月26日，黎慰公司與楊玉龍簽訂《員工勞動(dòng)合同》，約定楊玉龍從2018年2月26日起在黎慰公司處工作，工作期限1年，黎慰公司每月25日前以貨幣形式支付楊玉龍勞務(wù)報(bào)酬，標(biāo)準(zhǔn)為2000元/月或董事會(huì)擬定的標(biāo)準(zhǔn)額執(zhí)行，雙方對(duì)勞務(wù)報(bào)酬的其他約定為按業(yè)績(jī)的1%發(fā)放業(yè)績(jī)。黎慰公司于2018年7月21日向楊玉龍發(fā)放2018年6月的工資3116元，于2018年8月21日向楊玉龍發(fā)放2018年7月的工資3052元，于2018年9月20日向楊玉龍發(fā)放2018年8月的工資3999元，于2018年10月20日向楊玉龍發(fā)放2018年9月的工資4381元。訴訟中，黎慰公司主張其在2018年11月向楊玉龍發(fā)放工資3811元，于2018年12月發(fā)放工資5000元，于2019年1月發(fā)放工資5000元，但未舉示相應(yīng)證據(jù)予以證明。
此外，因本案訴訟，黎慰公司與重慶合縱律師事務(wù)所簽訂《民事委托合同》，約定由該所代理黎慰公司參加訴訟，黎慰公司因此向該所交納了律師費(fèi)1800元。
以上事實(shí)有，《雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、保單明細(xì)表、雇主責(zé)任險(xiǎn)人員名單、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款、《認(rèn)定工傷決定書》、往來郵件記錄打印件、住院病歷、住院結(jié)算單、重慶增值稅普通發(fā)票、員工勞動(dòng)合同、付款憑證以及當(dāng)事人的陳述在卷為證，足以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，黎慰公司向某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司向黎慰公司簽發(fā)了制式雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單，對(duì)雙方的權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行了約定，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，該保險(xiǎn)合同成立且合法有效，對(duì)雙方均具有法律約束力。黎慰公司投保后向某保險(xiǎn)公司支付了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.楊玉龍受傷的事故是否屬于本案所涉雇主責(zé)任險(xiǎn)中約定的保險(xiǎn)事故，該事故是否屬于應(yīng)當(dāng)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形；2.楊玉龍未到保單約定的醫(yī)院進(jìn)行治療，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
焦點(diǎn)1，關(guān)于楊玉龍受傷的事故是否屬于本案所涉雇主責(zé)任險(xiǎn)中約定的保險(xiǎn)事故，該事故是否屬于應(yīng)當(dāng)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形的問題。楊玉龍系黎慰公司的工作人員。根據(jù)黎慰公司舉示的住院病歷和《認(rèn)定工傷決定書》可以看出，楊玉龍受傷于2018年11月19日9時(shí)許，發(fā)生于涉案雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單約定的保險(xiǎn)期間之內(nèi)，楊玉龍系在黎慰公司車間內(nèi)操作切割機(jī)切割材料時(shí)，被切割機(jī)割傷右手導(dǎo)致受傷，該事故屬于雇主責(zé)任險(xiǎn)中約定的意外事故，且不屬于保險(xiǎn)條款中約定的責(zé)任免除的情形，也無證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司針對(duì)該免責(zé)條款對(duì)黎慰公司盡到了提示和說明義務(wù)，故楊玉龍受傷的事故不屬于應(yīng)當(dāng)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，黎慰公司在楊玉龍受傷后，按照合同約定向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了報(bào)案，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定向黎慰公司進(jìn)行理賠。
焦點(diǎn)2，關(guān)于楊玉龍未到保單約定的醫(yī)院進(jìn)行治療，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的問題?！豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》約定：本保單指定醫(yī)院范圍為：衛(wèi)生部規(guī)定的大陸境內(nèi)二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不包括以下地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：北京市平谷區(qū)、密云縣、懷柔區(qū)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四川省宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院、天津?yàn)I海、靜海地區(qū)醫(yī)院。因雙方并未對(duì)未在指定醫(yī)院范圍內(nèi)就醫(yī)的法律后果作出約定，某保險(xiǎn)公司關(guān)于未在指定醫(yī)院治療應(yīng)當(dāng)免除保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任的辯解缺乏事實(shí)依據(jù)，且無證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司就未在指定醫(yī)院就醫(yī)則免去保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任的免責(zé)事由向投保人黎慰公司盡到提示和說明義務(wù)，對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)辯稱不予采納，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保單約定的限額內(nèi)對(duì)黎慰公司所負(fù)楊玉龍的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任承擔(dān)賠償責(zé)任。
楊玉龍受傷后，黎慰公司代為繳納的醫(yī)療費(fèi)35321.56，應(yīng)當(dāng)視為黎慰公司已承擔(dān)的雇主賠償責(zé)任，因《雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》約定，每次事故賠償限額30000元，每次事故絕對(duì)免賠額100元，黎慰公司僅在本案中主張醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金30000元符合合同約定，該保險(xiǎn)金亦不屬于某保險(xiǎn)公司已向黎慰公司盡到提示和說明義務(wù)的免責(zé)條款的范圍，依法應(yīng)當(dāng)予以支持。
此外，關(guān)于黎慰公司主張的律師費(fèi)，因缺乏合同和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十三條、第十四條、第十八條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向重慶黎慰廣告材料有限公司支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金30000元；
二、駁回重慶黎慰廣告材料有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
若某保險(xiǎn)公司未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)690元，減半收取345元（重慶黎慰廣告材料有限公司已預(yù)交690元），由重慶黎慰廣告材料有限公司負(fù)擔(dān)70元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)275元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第五中級(jí)人民法院。雙方當(dāng)事人在法定上訴期內(nèi)均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發(fā)生法律效力，當(dāng)事人應(yīng)自覺履行判決的全部義務(wù)。一方不履行的，自本判決內(nèi)容生效后，權(quán)利人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。申請(qǐng)執(zhí)行的期限為二年，該期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算。
審判員　羅陽清
二〇一九年九月二十九日
法官助理　周佳俊
書記員　張貴瓊