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（2019）云07民終331號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 麗江市中級(jí)人民法院 2019-05-21

上訴人（原審原告）:夏XX，男，漢族，現(xiàn)年50歲，云南省華坪縣人，農(nóng)民，住華坪縣。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某保險(xiǎn)公司）
住所地：華坪縣中心鎮(zhèn)華興社區(qū)。
負(fù)責(zé)人：張X，職務(wù)：經(jīng)理。
上訴人夏XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服華坪縣人民法院（2019）云0723民初22號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月21日受理后，依法組成合議庭，對(duì)本案不開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人夏XX上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求中級(jí)人民法院依法撤銷(xiāo)（2019）云0723民初22號(hào)民事判決，重新改判。二、案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：一、一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤。在被上訴人出售保險(xiǎn)給上訴人時(shí)，被上訴人未對(duì)上訴人告知保險(xiǎn)條款附件內(nèi)容，將該文件作為合同副本移交給上訴人，雙方并未共同確認(rèn)，故此，一審判決嚴(yán)重?fù)p害上訴人的合法權(quán)益；二、一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)理賠金額計(jì)算方式是嚴(yán)重錯(cuò)誤的，其判決結(jié)果嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益。綜上所述，請(qǐng)求二審法院依法查明事實(shí)予以改判。
被上訴人某保險(xiǎn)公司提出答辯：一、一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，判決公平、公正。上訴人在上訴狀中的上訴請(qǐng)求無(wú)法成立，本案是保險(xiǎn)合同糾紛，答辯人并非侵權(quán)人，上訴人按照侵權(quán)損害糾紛中的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)主張權(quán)利，沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，且答辯人的按傷殘程度比例給付保險(xiǎn)金屬于保險(xiǎn)行業(yè)的商業(yè)慣例，也符合保監(jiān)會(huì)的政策要求，不屬于保險(xiǎn)法規(guī)定的免責(zé)條款。對(duì)于上訴人的損失，其既可依據(jù)侵權(quán)事實(shí)向接受勞務(wù)者主張人身?yè)p害賠償，但侵權(quán)之債請(qǐng)求權(quán)和合同之債請(qǐng)求權(quán)源于不同的法律關(guān)系基礎(chǔ)，上訴人選擇以合同之債提起本案訴訟，則其享有的賠償請(qǐng)求權(quán)應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定的賠償責(zé)任為限，其侵權(quán)之債在保險(xiǎn)合同中主張顯然不符合法律規(guī)定。保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡，傷殘成者族病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求。也就是說(shuō)受害人在購(gòu)買(mǎi)有商業(yè)意外保險(xiǎn)的情況下，可以享受到雙重賠償，受害人可以選擇侵權(quán)之債請(qǐng)求權(quán)和合同之債請(qǐng)求權(quán)。如果不論請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)而全部按照上訴人的要求來(lái)賠償，那么上訴人如果再主張侵權(quán)之債又該如何賠償，明顯不符合法律規(guī)定，同時(shí)也將帶來(lái)更大的社會(huì)道德風(fēng)險(xiǎn)。二、答辯人的按傷殘程度比例給付保險(xiǎn)金也不屬于免責(zé)條款?！督o付比例表》是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布、國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)明令各保險(xiǎn)公司采用的商業(yè)意外保險(xiǎn)中殘疾給付的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。《保險(xiǎn)法解釋(二)》第九條規(guī)定的“比例賠付”是指保險(xiǎn)公司不按實(shí)際損失全額承擔(dān)賠償責(zé)任，而是按照實(shí)際損失乘以保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價(jià)值的比例承擔(dān)賠償責(zé)任?！督o付比例表》約定在案涉保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任條款中，明確保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的范圍是“被保險(xiǎn)人如因意外傷害致身體殘疾”承擔(dān)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，不屬于免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。該約定將被保險(xiǎn)人傷殘程度的重與輕和保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的多與少相對(duì)應(yīng)，是兼顧被保險(xiǎn)人利益的同時(shí)合理分擔(dān)各方權(quán)利義務(wù)的約定。該比例給付并未在答辯人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與損失，不屬于《保險(xiǎn)法解釋(二)》第九條規(guī)定的“比例賠付或者給付”，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。保險(xiǎn)合同的核心是風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，保險(xiǎn)合同的訂立應(yīng)兼顧投保人與保險(xiǎn)人的利益。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)的《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》確立了“保險(xiǎn)公司應(yīng)科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比及“中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)，供保險(xiǎn)公司使用”的比例給付原則，該給付比例標(biāo)準(zhǔn)系費(fèi)率厘定，條款制定的基礎(chǔ)，已存在多年且反復(fù)使用，在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)客觀上形成了商業(yè)慣例，應(yīng)予尊重，案涉《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》據(jù)此將被保險(xiǎn)人傷殘程度與保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任相對(duì)應(yīng)，約定在不同傷殘程度下的不同贈(zèng)付額度，體現(xiàn)了合理分擔(dān)事故損失的商業(yè)保險(xiǎn)賠償原則，該約定不屬保險(xiǎn)人在需要承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)免除自身責(zé)任的情形，不能以保險(xiǎn)人根據(jù)傷殘程度按比例賠付時(shí)未盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)作為認(rèn)定條款無(wú)效的依據(jù)。三、涉案人身保險(xiǎn)單明確記載“根據(jù)投保人的申請(qǐng)，本公司在投保人繳付保費(fèi)后，按本保險(xiǎn)條款及所附批單列明的事項(xiàng)，承擔(dān)保險(xiǎn)貴任，特立本保單，投保人及被保險(xiǎn)人信息”在承保責(zé)任部分，個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(13版)的總保額是10萬(wàn)元，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)為保險(xiǎn)條款，總保額并非上訴人所有的損失都納入賠償金額。在雙方的保險(xiǎn)單上都已經(jīng)列明根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定來(lái)承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)條款應(yīng)為合同的組成部分并交付給投保人，考慮到按比例賠付是保險(xiǎn)公司的商業(yè)慣例及并非格式條款，故沒(méi)有作解釋說(shuō)明，也沒(méi)有要求投保人簽字認(rèn)可，至于上訴人提出的個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(13版)不是庭審提交的個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(2013版)，更是沒(méi)有任何依據(jù)，所有的保險(xiǎn)條款均需要經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的批準(zhǔn)并向社會(huì)公布，上訴人也沒(méi)有拿出所謂的個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(13版)條款，實(shí)際上也不存在該條款，應(yīng)當(dāng)以個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)(2013版)為準(zhǔn)。根據(jù)保險(xiǎn)條款第十條第二款殘疾保險(xiǎn)責(zé)任約定“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(中保協(xié)發(fā)(2013)88號(hào))所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。四、參照一審中答辯人提交的各地區(qū)法院的判決，相關(guān)法院都將傷殘按比例給付不認(rèn)定是免責(zé)條款并支持保險(xiǎn)公司的請(qǐng)求。因此上訴請(qǐng)求不能得到支持。一審法律程序合法，認(rèn)定事實(shí)精準(zhǔn)，請(qǐng)法庭維持一審判決。
原審原告夏XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：一、判令被告根據(jù)人身保險(xiǎn)合同的約定支付原告保險(xiǎn)金55123.2元，其中個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金54024元[包括住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元（23天×100元/天）、護(hù)理費(fèi)7200元（60天×120元/天）、誤工費(fèi)18000元（150天×120元/天）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1800元（30天×60元/天）、后期治療費(fèi)4000元、傷殘賠償金19724元（9862元×20年×10%）、交通食宿費(fèi)1000元。]。附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6761.91元（包括住院費(fèi)7975.99元門(mén)診費(fèi)576.4元，根據(jù)合同約定，每人每次事故扣除100元免賠額后，按照80%的比例賠付）。附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金2000元（原告住院23天，按照合同約定每人每次事故免賠3天，意外住院津貼為100元/天）。二、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)為：原告在被告處購(gòu)買(mǎi)了一份人身保險(xiǎn)，約定被告承保責(zé)任為：個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)（13版）總保額100000元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2016版）總保額10000元、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)100元/天。免賠部分約定：意外住院津貼每人每次事故免賠3天，意外醫(yī)療保障每人每次扣除100元免賠額后按照80%比例給付。保險(xiǎn)期間自2017年9月25日至2018年9月25日止。2018年4月8日，原告在為他人提供勞務(wù)過(guò)程中受傷，隨后被送往華坪縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左肩胛骨骨折、左下肺挫傷、左側(cè)髂骨骨折、左腰部軟組織挫裂傷，住院23天后好轉(zhuǎn)出院，出院核算住院費(fèi)7975.99元。出院后支付門(mén)診費(fèi)576.4元。原告的傷情經(jīng)云南正大法醫(yī)司法鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘，誤工期150天，護(hù)理期60天、營(yíng)養(yǎng)期60天，后期康復(fù)費(fèi)評(píng)估為4000元。原告向被告主張保險(xiǎn)理賠，被告向原告提供了理賠計(jì)算書(shū)一份，其中明確意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、意外住院津貼賠付金額為8300.79元。之后，被告另行制作理賠計(jì)算書(shū)一份，其中扣除非醫(yī)保用藥金額797.6元，明確并實(shí)際賠付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、意外住院津貼共計(jì)7662.71元。雙方因保險(xiǎn)理賠發(fā)生糾紛，原告訴訟來(lái)院。
一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。本案中，原告向被告投保，雙方之間保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，雙方應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定全面及時(shí)履行各自義務(wù)。原告遭受人身?yè)p害，有權(quán)要求被告承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同約定的賠償責(zé)任為限。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，原告在因傷致殘的情況下，被告負(fù)有的保險(xiǎn)責(zé)任為給付個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金。個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金限額為100000元。2013年6月4日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》[保監(jiān)發(fā)〔2013〕46號(hào)]，明確要求保險(xiǎn)公司劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定傷殘程度評(píng)定與保險(xiǎn)金給付比例標(biāo)準(zhǔn)供保險(xiǎn)公司使用。按照被保險(xiǎn)人傷殘程度比例給付保險(xiǎn)金屬于保險(xiǎn)行業(yè)商業(yè)慣例，符合政策要求，不違反法律規(guī)定，被告相關(guān)辯解主張一審法院予以采納。本案原、被告之間為保險(xiǎn)合同關(guān)系，被告并非原告人身?yè)p害的侵權(quán)人，原告按照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)向被告主張相關(guān)賠償，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，一審法院不予支持。原告主張的門(mén)診費(fèi)屬于治療人身?yè)p害支出的必要醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)計(jì)入保險(xiǎn)賠償范圍。被告主張?jiān)诒ｋU(xiǎn)金中扣除非醫(yī)保用藥金額無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)，一審法院不予采納。對(duì)原告主張的相關(guān)賠償費(fèi)用認(rèn)定如下：個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金10000元（100000元×10%）、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金6761.91元[（7975.99元+576.4元-100元）×80%]、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金2000元，合計(jì)18761.91元?？鄢桓嬉呀?jīng)賠付的7662.71元，還應(yīng)支付11099.2元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第二十三條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決：一、限被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告夏XX保險(xiǎn)金11099.2元。二、駁回原告夏XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)589元，由原告夏XX承擔(dān)469元，被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)120元。
本院二審期間，上訴人夏XX及被上訴人某保險(xiǎn)公司均未提交新證據(jù)。
經(jīng)本院審理查明，原審判決認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人向被上訴人投保，雙方之間保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，雙方應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定全面及時(shí)履行各自義務(wù)。上訴人遭受人身?yè)p害，有權(quán)要求被上訴人承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同約定的賠償責(zé)任為限。本案上訴人、被上訴人之間為保險(xiǎn)合同關(guān)系，被上訴人并非上訴人人身?yè)p害的侵權(quán)人，上訴人按照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)向被上訴人主張相關(guān)賠償，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)。一審法院按照合同法、保險(xiǎn)法以及其它法規(guī)的相關(guān)規(guī)定計(jì)算出被上訴人需承擔(dān)的費(fèi)用。對(duì)于個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金等的認(rèn)定，一審法院計(jì)算準(zhǔn)確，本院予以確認(rèn)，上訴人夏XX提出依法改判的上訴請(qǐng)求不能成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人夏XX的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，審判程序合法，應(yīng)予維持。本案經(jīng)合議庭評(píng)議，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1178元，由上訴人夏XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　薛淑華
審判員　　張培貴
審判員　　高精紅
二〇一九年五月二十一日
書(shū)記員　　羅艷果