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（2020）閩05民終653號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 泉州市中級人民法院 2020-02-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地福建省泉州市區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陳X甲，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X乙，福建順濟(jì)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：魏XX，福建順濟(jì)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：溫州二井建設(shè)有限公司，住所地浙江省平陽縣。
法定代表人：金X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，福建岱仙律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人溫州二井建設(shè)有限公司（以下簡稱二井公司）責(zé)任保險合同糾紛一案，不服福建省德化縣人民法院（2019）閩0526民初2606號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月14日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審民事判決，改判駁回二井公司全部訴訟請求；2.一、二審訴訟費由二井公司負(fù)擔(dān)。事實和理由：二井公司工作人員孫其國無證駕駛機動車輛發(fā)生事故遭受損傷，依照保險合同約定，就因此造成的二井公司損失，某保險公司無需承擔(dān)賠付保險金責(zé)任。根據(jù)《高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》第七條之約定，被保險人的工作人員酗酒及無照駕駛各種機動車輛導(dǎo)致傷亡的，并因此造成被保險人的損失、費用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償。二井公司提供的《事故經(jīng)過》陳述，孫其國是在駕駛空載運礦車過程中，操作不當(dāng)導(dǎo)致車輛掉入水溝側(cè)傾，被甩出車外后左上肢及左下肢被卡在車輛與巷道壁之間造成傷害。經(jīng)了解，孫其國并未取得相關(guān)駕駛證照。依照保險合同約定，某保險公司無需承擔(dān)賠付責(zé)任。一審判決某保險公司賠償孫其國工傷保險無法核銷的醫(yī)療費用中19500元，違背雙方《高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險附加醫(yī)療費用責(zé)任保險條款》約定。根據(jù)《高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險附加醫(yī)療費用責(zé)任保險條款》“賠償處理”條款約定，保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人對其工作人員因主險第四條所列情形所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的符合國家工傷保險待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，保險人在扣除每人醫(yī)療費用免賠額后在附加險約定的醫(yī)療費用責(zé)任限額內(nèi)負(fù)責(zé)賠償。根據(jù)上述條款約定，“附加醫(yī)療費用責(zé)任保險”賠付的醫(yī)療費用是符合國家工傷保險待遇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用。本案雙方當(dāng)事人一審過程中共同確認(rèn)的工傷保險無法核銷的費用27907.65元，即為不符合國家工傷保險待遇規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，將該部分費用中的19500元判由某保險公司承擔(dān)，顯然與雙方保險約定不符。退一步講，根據(jù)《高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險附加醫(yī)療費用責(zé)任保險條款》，醫(yī)療費用包括的范圍掛號費、治療費、手術(shù)費、檢查費等，并不是包括所有的醫(yī)療費用項目，投保人及被保險人的義務(wù)應(yīng)當(dāng)是提供醫(yī)療費用項目清單，由于二井公司未提供清單，無法核定醫(yī)療費用的項目是否屬于賠償?shù)尼t(yī)療費用范圍之內(nèi)。
二井公司書面答辯稱：原審認(rèn)定事實清楚，證據(jù)確鑿充分，所作判決正確，依法應(yīng)予維持，某保險公司上訴沒有依據(jù)，依法應(yīng)予駁回。孫其國有合法駕駛證，某保險公司以孫其國無證駕駛不賠償沒有依據(jù)。孫其國發(fā)生事故時是駕駛紅光牌機械車從礦硐中運載礦石不慎發(fā)生事故的，孫其國原本就持有C1駕駛證，可以駕駛機械車輛，不是無證駕駛。法律也沒有規(guī)定孫其國駕駛的紅光牌機械車需要何種駕駛資質(zhì)，交警或其他有關(guān)部門也沒有認(rèn)定孫其國發(fā)生事故時是無證駕駛。某保險公司以孫其國醫(yī)療費19500元不屬于其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任沒有依據(jù)，上訴主張不能成立。孫其國駕駛機械車不慎發(fā)生事故，經(jīng)住院治療所花費的醫(yī)療費用為211145.7元，因二井公司有為其繳交了工傷保險，工傷保險予以核報醫(yī)療費183238.91元，未能予以核報的醫(yī)療費27907.65元。根據(jù)保險合同約定，如發(fā)生保險責(zé)任，每人醫(yī)療費用責(zé)任限額20000元，原審扣減絕對免賠額500元，判決某保險公司賠償二井公司已經(jīng)支付給孫其國的醫(yī)療費19500元是正確的。如果按某保險公司的上訴主張來解釋，可以理賠的醫(yī)療費用都應(yīng)當(dāng)是符合工傷保險待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不符合工傷保險待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)就不應(yīng)予以賠償。二井公司既為員工繳交工傷保險，又向某保險公司投保本案的保險就失去了意義，因為工傷保險待遇已經(jīng)核報了，也無法再向某保險公司主張理賠。另外，根據(jù)保險條款第27條規(guī)定：被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權(quán)利，其他保險人對本條款23、24條項下的賠償，承擔(dān)被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的差額部分。孫其國的醫(yī)療費用有醫(yī)院出具的正式醫(yī)療票據(jù)加以證實，包含了保險合同所約定的掛號費、治療費、手術(shù)費、檢查費、醫(yī)療費、床位費等費用，不存在不能予以理賠的項目，某保險公司提出二井公司沒有提供醫(yī)療費用項目清單，而致其無法核定醫(yī)療費用的項目是否屬于賠償?shù)尼t(yī)療費用范疇沒有依據(jù)。某保險公司所提供的保險條款是格式條款，根據(jù)法律規(guī)定，格式條款免除其責(zé)任的約定是無效的。
二井公司向一審法院起訴請求：1.某保險公司支付二井公司保險理賠款13萬元及逾期理賠利息（從起訴日起至付款日止按年利率6%計算）；2.某保險公司承擔(dān)訴訟費用。
一審認(rèn)定事實：2018年3月1日，二井公司作為投保人在某保險公司投保了一份《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司福建分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險投保單》，該投保單載明：被保險人高危行業(yè)類型煤礦、非煤礦開采企業(yè)；礦山開采方式，地下開采；主險投保信息人身傷亡累計責(zé)任限額8,000,000元，其中每人傷亡責(zé)任限額200,000元；附加醫(yī)療費責(zé)任險醫(yī)療費用責(zé)任限額，其中，每人醫(yī)療費用責(zé)任限額20,000元,每次事故每人醫(yī)療費用絕對免賠額500元；保險期間12個月，自2018年3月5日零時起至2019年3月4日二十四時止等條款，投保人二井公司在投保單下方聲明：保險人已向本人提供并詳細(xì)介紹了《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司福建省分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》，并對其中免除保險人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險人義務(wù)、賠償處理、其他事項等），以及本保險合同中付款約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，自愿投保本保險，以上所填寫的內(nèi)容均屬實?！吨袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司福建省分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》約定：本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成，凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式；責(zé)任限額包括每人傷亡責(zé)任限額、人身傷亡累計責(zé)任限額、每次事故法律費用責(zé)任限額和法律費用累計責(zé)任限額、每次事故每人搜救費用責(zé)任限額、每次事故人員搜救費用責(zé)任限額、搜救費用累計責(zé)任限額，除每次事故人員搜救費用責(zé)任限額、搜救費用累計責(zé)任限額及每次事故法律費用責(zé)任限額外，各項責(zé)任限額可由投保人按以下規(guī)則自行確定，并在保險合同中載明相應(yīng)限額：（一）每人傷亡責(zé)任限額為上年福建省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的十二倍，（二）每人搜救費用責(zé)任限額為1萬元，（三）每次事故人員搜救費用責(zé)任限額為所需搜救人員責(zé)任限額之和，最高不超過200萬元，搜救費用累計責(zé)任限額為500萬元，（四）法律費用累計責(zé)任限額不超過人身傷亡累計責(zé)任限額的20%，每次事故法律費用責(zé)任限額為法律費用累計責(zé)任限額的50%；保險事故發(fā)生時，如果存在重復(fù)保險，保險人按照本保險合同的累計責(zé)任限額與所有有關(guān)保險合同的累計責(zé)任限額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，其他保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，本保險人不負(fù)責(zé)墊付，保險事故發(fā)生時，被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權(quán)利，其它保險人對本條款二十三、二十四條項下的賠償，承擔(dān)被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的差額部分；“其他相同保障的保險”是指：投保人投保兩個以上種類不同的保險，由于保險條款在承保標(biāo)的及風(fēng)險上具有交叉，同一保險事故發(fā)生導(dǎo)致同一保險標(biāo)的受損時，兩個或兩個以上的保險人對此均負(fù)保險賠償責(zé)任的情形；傷害程度四級傷殘的，保險合同約定每人傷亡責(zé)任限額的百分比為55%等條款。同日，某保險公司向二井公司出具了保險單。2019年8月8日，某保險公司出具批單（抄件）批單號碼EZXXX01835050000000169，載明：“茲經(jīng)被保險人申請，本公司同意自2018年6月7日零時起，對保險單號碼為PZXXX01835050000000014的保單作如下批改，批改原因：變更人員清單，批改人員未出險?！杜膱F(tuán)單人員信息》，開始生成導(dǎo)入數(shù)據(jù)詳細(xì)批文最多生成50條批文《增加導(dǎo)入信息》：序號54，姓名孫其國，性別男，工種/類型代碼999……導(dǎo)入數(shù)據(jù)詳細(xì)批文生成完畢，本保險單所載其他條件不變，特此批注。”2018年6月9日，孫其國在鑫陽礦業(yè)有限公司作業(yè)時，車輛掉入水溝發(fā)生傾斜，孫其國由于慣性被甩出車外，左手及左腿被卡在車輛和巷道壁之間導(dǎo)致受傷，孫其國受傷后被送德化縣醫(yī)院住院治療，當(dāng)天轉(zhuǎn)往泉州仁福骨外科醫(yī)院救治，經(jīng)診斷為：左膝部毀損性離斷、左前臂腕部毀損離斷、失血性休克等傷情，住院治療至2018年9月14日傷情好轉(zhuǎn)出院，出院時醫(yī)囑門診隨訪，適當(dāng)功能鍛煉，建議休息3個月等。2018年9月11日，德化縣人力資源和社會保障局作出德人社工認(rèn)字（2018）199號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定孫其國在事故中受傷為工傷。2018年12月24日，泉州市勞動能力鑒定委員會作出泉勞鑒委傷（2018）2128號勞動能力鑒定結(jié)論書，鑒定為勞動功能障礙等級（傷殘）四級。2019年1月16日，泉州市勞動能力鑒定委員會作出泉勞鑒委輔[2019]1號勞動能力鑒定結(jié)論書，孫其國的傷情符合配置組件式大腿假肢，二井公司在德化縣社會養(yǎng)老保險管理中心有為孫其國繳交工傷保險。2019年3月19日，孫其國就上述事故向德化縣勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，2019年4月24日，德化縣勞動人事爭議仲裁委員會出具仲裁裁決書裁決，一、孫其國與二井公司保留勞動關(guān)系，孫其國退出工作崗位；二、二井公司應(yīng)在本裁決書生效之日起3日內(nèi)支付孫其國住院期間護(hù)理費13,848.08元、停工留薪期工資66,748元、交通費2,000元，以上合計人民幣82,594.08元，扣除二井公司已支付的61,900元，二井公司還應(yīng)支付給孫其國20,694.08元；三、二井公司應(yīng)配合孫其國到德化縣社會養(yǎng)老保險管理中心核保住院伙食補助費、一次性傷殘補助費金和傷殘津貼；四、二井公司應(yīng)為孫其國繳納工傷保險費至申請人退休時止；五、二井公司應(yīng)為孫其國繳納基本養(yǎng)老保險費至孫其國退休時止，孫其國應(yīng)按比例承擔(dān)個人繳費部分；六、二井公司應(yīng)為孫其國繳納基本醫(yī)療保險費至孫其國退休時止，孫其國應(yīng)按比例承擔(dān)個人繳費部分；七、駁回孫其國的其它仲裁請求。庭審中，雙方確認(rèn)，二井公司代孫其國支付醫(yī)療費211,145.70元，其中工傷保險無法核銷部分的金額為27,907.65元。另，二井公司并未實際支付孫其國傷殘津貼、傷殘補助金等傷殘賠償費用。
一審法院認(rèn)為，本案是保險法律關(guān)系糾紛，所涉保險為安全生產(chǎn)責(zé)任險，保險標(biāo)的是被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的損害賠償責(zé)任，故本案的案由應(yīng)為責(zé)任保險合同糾紛。二井公司與某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方應(yīng)按照合同約定履行義務(wù)、行使權(quán)利?！吨袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司福建分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險投保單》載明：“每人醫(yī)療費用責(zé)任限額20,000元,每次事故每人醫(yī)療費用絕對免賠額500元?！倍疽竽潮ｋU公司按保險合同約定支付醫(yī)療費賠償款應(yīng)為20,000元-500元=19,500元，對二井公司要求某保險公司支付醫(yī)療費賠償款的訴訟請求予以部分支持。對于某保險公司是否應(yīng)該支付傷亡責(zé)任賠償款110,000元的問題。法院認(rèn)為，本案系責(zé)任保險合同糾紛應(yīng)適用“損失補償原則”，即保險人在其承保的責(zé)任范圍內(nèi)對被保險人所受的實際損失進(jìn)行填補，被保險人不能因保險人給付義務(wù)的履行而獲得額外利益。涉案《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司福建省分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》中約定：“保險事故發(fā)生時，如果存在重復(fù)保險，保險人按照本保險合同的累計責(zé)任限額與所有有關(guān)保險合同的累計責(zé)任限額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，其他保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，本保險人不負(fù)責(zé)墊付，保險事故發(fā)生時，被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權(quán)利，其它保險人對本條款二十三、二十四條項下的賠償，承擔(dān)被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的差額部分”。保險事故發(fā)生時，二井公司已經(jīng)為孫其國繳納了工傷保險，孫其國已在德化縣社會養(yǎng)老保險管理中心核保了一次性傷殘補助金和傷殘津貼等傷殘賠償費用，而二井公司也并未實際支付孫其國傷殘津貼、傷殘補助金等傷殘賠償費用，無差額部分可言。故，二井公司要求某保險公司支付傷亡責(zé)任賠償款不符合合同約定，不予支持。二井公司陳述其還需要為孫其國繳納工傷保險費、基本養(yǎng)老費、基本醫(yī)療費等費用，但該費用并不屬于承保范圍。某保險公司逾期支付理賠款，已構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，二井公司要求支付相應(yīng)的逾期利息，予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：一、某保險公司應(yīng)于判決生效之日起十五日內(nèi)支付給二井公司保險理賠款19,500元及利息（自2019年7月19日起至還款日止按年利率6%計算）；二、駁回二井公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2,900元，由二井公司負(fù)擔(dān)2,612元(已預(yù)繳)，某保險公司負(fù)擔(dān)288元，限于判決生效之日起七日內(nèi)向法院繳納。
本院認(rèn)為，本案二審沒有新的事實、證據(jù)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條規(guī)定：“第二審人民法院對上訴案件，應(yīng)當(dāng)組成合議庭，開庭審理。經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當(dāng)事人，對沒有提出新的事實、證據(jù)或者理由，合議庭認(rèn)為不需要開庭審理的，可以不開庭審理?！焙献h庭認(rèn)為本案不需要開庭審理，依法對本案進(jìn)行了審查。某保險公司雖在上訴時主張孫其國無證駕駛，申請本院調(diào)查取證，但后又向本院陳述二井公司已經(jīng)提供了孫其國的機動車駕駛證，該調(diào)查取證已經(jīng)沒有必要，故某保險公司主張孫其國無證駕駛不能成立。二井公司與某保險公司簽訂的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司福建省分公司高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險附加醫(yī)療費用責(zé)任保險條款》關(guān)于保險責(zé)任約定：“經(jīng)保險合同雙方特別約定，且投保人已支付相應(yīng)附加保險費，在保險期間內(nèi)被保險人的工作人員因主險條款第四條所列情形導(dǎo)致的傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應(yīng)由被保險人承擔(dān)的醫(yī)療費用，保險人按照本附加條款的約定也負(fù)責(zé)賠償。”關(guān)于責(zé)任免除約定：“下列費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償：1.被保險人的工作人員因主險條款第四條所列情形之外的原因?qū)е碌尼t(yī)療費用；2.主險條款第七條列明原因?qū)е碌尼t(yī)療費用；3.本附加險合同中列明的免賠額?！北景付舅袚?dān)的孫其國在工傷保險無法核銷部分的醫(yī)療費27,907.65元符合該保險責(zé)任的約定，且不存在責(zé)任免除的第1、2款規(guī)定的情形，一審法院在認(rèn)定處理時已經(jīng)扣除責(zé)任免除的第3款規(guī)定的免賠額?，F(xiàn)某保險公司以保險條款關(guān)于賠償處理的規(guī)定，要求不承擔(dān)保險責(zé)任，理由不能成立。某保險公司申請調(diào)取醫(yī)療費用清單，但本案卷宗已經(jīng)有一審法院依法向《德化縣社會勞動保險管理中心》調(diào)取的《泉州仁福骨外科醫(yī)院住院費用匯總清單》，該清單清楚地記載了孫其國的醫(yī)療費用項目，某保險公司的該申請純屬無理，不予支持。綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費288元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　黃海清
審判員　　楊釗勝
審判員　　孫　越
二〇二〇年二月二十六日
書記員　　金雅琳