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（2020）吉08民終28號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 白城市中級(jí)人民法院 2020-02-26

上訴人（原審原告）：律XX，女，漢族，漢族，現(xiàn)住吉林省洮南市。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：蔡X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：常XX，吉林金輝律師事務(wù)所律師。
上訴人律XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服洮南市人民法院（2019）吉0881民初2602號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月6日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人律XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人常XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
律XX上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)原判決；二、改判某保險(xiǎn)公司支付律XX意外傷殘保險(xiǎn)金6,000.00元、意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金9,900.00元、精神損害撫慰金10,000.00元；三、判決某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)一、二審案件受理費(fèi)（不服原判決部分上訴請(qǐng)求數(shù)額為16,000.00元）。事實(shí)與理由：第一，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付律XX意外傷殘保險(xiǎn)金6,000.00元（30,000.00元X20%）。根據(jù)吉林通達(dá)司法鑒定所2018年11月19日出具的吉通司鑒所[2018]臨鑒字第187號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，律XX的傷殘等級(jí)為兩個(gè)十級(jí)傷殘。律XX兩處傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上晉升一級(jí)。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)金額30,000.00元的20%給付律XX意外傷殘保險(xiǎn)金6,000.00元。第二，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償律XX精神損害撫慰金10,000.00元。某保險(xiǎn)公司在承保時(shí)未盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，在出險(xiǎn)后未積極、主動(dòng)理賠，在訴訟中又極力減輕賠付責(zé)任，致使律XX經(jīng)過(guò)如此漫長(zhǎng)的訴訟過(guò)程，付出了大量的金錢(qián)、時(shí)間和精力，卻仍未能及時(shí)獲得賠付，律XX為此產(chǎn)生額外經(jīng)濟(jì)損失，并造成身體和精神上的巨大損害。綜上所述，請(qǐng)依法支持律XX的上訴請(qǐng)求，以維護(hù)律XX合法權(quán)益。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，上訴事實(shí)與理由沒(méi)有法律依據(jù)，請(qǐng)求駁回上訴。
律XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判決某保險(xiǎn)公司給付律XX傷殘保險(xiǎn)金3,000.00元（待司法鑒定意見(jiàn)作出后予以明確）；2.判決某保險(xiǎn)公司給付意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償9,900.00元；3.增加訴訟請(qǐng)求，給付精神損失費(fèi)10,000.00元；4.某保險(xiǎn)公司承擔(dān)案件受理費(fèi)、鑒定費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：律XX于2018年1月1日在某保險(xiǎn)公司處投保農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)，約定保障項(xiàng)目為意外身故、傷殘和附加意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)，其中意外身故、傷殘保額30,000.00元，賠付標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）；其中附加意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)保額10,000.00元，賠付標(biāo)準(zhǔn)為免賠額100元，賠付比例80%，不含門(mén)急診。保險(xiǎn)期限2018年1月1日至2018年12月31日。2018年5月3日，律XX發(fā)生車(chē)禍，在洮南市人民醫(yī)院住院8天，花醫(yī)療費(fèi)6,924.78元（不含門(mén)急診），在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院49天，花醫(yī)療費(fèi)125,483.30元（不含門(mén)急診），在洮南市中醫(yī)院住院90天，花醫(yī)療費(fèi)18,629.39元（不含門(mén)急診），以上共花醫(yī)療費(fèi)151,037.47元?，F(xiàn)律XX訴至法院，請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司依約賠償。
一審法院認(rèn)為，律XX提交的理賠依據(jù)雖名稱(chēng)為“中國(guó)人民保險(xiǎn)農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)收費(fèi)費(fèi)用收款收據(jù)”，但律XX在投保人姓名處簽字，某保險(xiǎn)公司加蓋公章，收據(jù)中對(duì)保障項(xiàng)目、保額、賠付標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)期限均明確載明，具備合同成立的要素，應(yīng)認(rèn)定律XX與某保險(xiǎn)公司雙方保險(xiǎn)合同成立。律XX在保險(xiǎn)期內(nèi)遭受意外傷害，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。該合同中并未載明附加條款，某保險(xiǎn)公司也未向律XX說(shuō)明存在附加條款，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)該合同中約定的范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。關(guān)于意外傷殘費(fèi)用某保險(xiǎn)公司應(yīng)否理賠。依據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定，意外傷殘費(fèi)用的賠付標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）。該標(biāo)準(zhǔn)為本案保險(xiǎn)產(chǎn)品中傷殘程度的評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例的原則和方法。即被保險(xiǎn)人因意外傷殘向保險(xiǎn)人理賠時(shí)應(yīng)依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)，然后根據(jù)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的百分比，確定保險(xiǎn)金給付比例。律XX因右脛腓骨粉碎性骨折，治療中必須用髓內(nèi)針、鋼針固定，現(xiàn)體內(nèi)存在多處鋼針，而目前鑒定機(jī)構(gòu)只有在患者將髓內(nèi)針、鋼針取出后方可依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)作出傷殘等級(jí)鑒定。本院委托多家鑒定機(jī)構(gòu)仍無(wú)法找到能依據(jù)（JR/T0083-2013）標(biāo)準(zhǔn)做此鑒定的機(jī)構(gòu)。律XX主張其在（2018）吉0881民初2932號(hào)機(jī)動(dòng)車(chē)事故責(zé)任糾紛案件中，已經(jīng)鑒定程序作出傷殘等級(jí)為“兩個(gè)十級(jí)傷殘”的鑒定意見(jiàn)，某保險(xiǎn)公司可依據(jù)該意見(jiàn)進(jìn)行理賠。但該鑒定意見(jiàn)依據(jù)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)為（SF/ZJXXX3003-2011），并非本案保險(xiǎn)產(chǎn)品約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。庭審中某保險(xiǎn)公司表示對(duì)該項(xiàng)賠償并無(wú)異議，只是因目前無(wú)法依據(jù)合同標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)，賠償數(shù)額無(wú)法確定。故律XX該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，本院現(xiàn)無(wú)法支持，律XX可在自身鑒定條件成熟，能夠依據(jù)（JR/T0083-2013）標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘等級(jí)后，另行向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。關(guān)于附加意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)當(dāng)理賠。合同約定“保額10,000.00元，賠付標(biāo)準(zhǔn)為免賠額100元，賠付比例80%，不含門(mén)急診”律XX住院三次共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)151,037.47元（不含門(mén)急診），按合同約定賠付比例80%計(jì)算為120,829.98元，律XX主張賠付9,900.00元，符合約定，本院應(yīng)予支持。關(guān)于律XX主張精神損失費(fèi)10,000.00元，因精神損失費(fèi)用并非雙方保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)標(biāo)的，律XX該項(xiàng)主張缺乏合同依據(jù)，本院不予支持。判決：某保險(xiǎn)公司于本判決生效后三日內(nèi)支付律XX理賠款9,900.00元。案件受理費(fèi)120.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的相關(guān)事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，關(guān)于律XX主張的意外傷殘保險(xiǎn)金6,000.00元，根據(jù)雙方合同約定，該項(xiàng)賠償應(yīng)當(dāng)以（JR/T0083-2013）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的傷殘級(jí)別為依據(jù)，律XX因右脛腓骨粉碎性骨折，現(xiàn)體內(nèi)存在多處鋼針，鑒定機(jī)構(gòu)只有在患者將髓內(nèi)針、鋼針取出后方可依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)作出傷殘等級(jí)鑒定，律XX目前不具備此項(xiàng)鑒定的條件。其可在鑒定條件符合時(shí)，另行向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。
關(guān)于精神損害撫慰金，律XX對(duì)某保險(xiǎn)公司主張賠償系依據(jù)雙方之間的保險(xiǎn)合同，雙方屬于合同糾紛，而精神損害賠償僅適用于侵權(quán)損害賠償領(lǐng)域，某保險(xiǎn)公司不是律XX發(fā)生交通事故的侵權(quán)人，雙方合同中也未對(duì)此進(jìn)行相關(guān)約定，因此不能向某保險(xiǎn)公司主張精神損害撫慰金。
綜上所述，律XX的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)120.00元，由律XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　蘇　波
審判員　吳金研
審判員　葛　浩
二〇二〇年二月二十六日
書(shū)記員　張　闊