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（2019）京01民終6111號 人身保險合同糾紛 二審 民事 北京市第一中級人民法院 2019-09-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地北京市西城區(qū)****。
負責人：乙，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：X丙，北京市亦德律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：甲1，男，漢族，住北京市豐臺區(qū)。
法定代理人：甲2（甲1之父），無業(yè)，住北京市豐臺區(qū)。
上訴人因與被上訴人甲1人身保險合同糾紛一案，不服北京市海淀區(qū)人民法院（2018）京7101民初920號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月1日立案后，依法組成合議庭，經(jīng)過閱卷和詢問，經(jīng)當事人同意，不開庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷北京市海淀區(qū)人民法院（2018）京7101民初920號民事判決，依法改判駁回甲1的訴訟請求。事實與理由：1.甲1因急性脊髓炎住院治療，其索賠金額不屬于意外傷害保險的責任范圍。甲1于2017年4月30日至2017年5月12日在北京兒童醫(yī)院因急性脊髓炎住院治療，而急性脊髓炎為非外傷性疾病。雙方簽訂的《平安學生意外傷害保險》條款釋義之意外傷害的含義是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害，甲1顯然不屬于條款約定的意外傷害造成的損失，其索賠金額明顯不屬于意外保險的責任范圍。2.一審判決確定甲1的護理費為9000元，沒有事實和條款依據(jù)。雙方簽訂的保險合同約定的意外傷害住院醫(yī)療津貼是每天100元。甲1實際住院12天，一審判決三個月的護理費，明顯不符合條款約定。3.一審未考慮免賠額，屬于事實認定錯誤。雙方簽訂的保險合同明確約定了每次事故的免賠額，該內(nèi)容與險種、保險金額一起列明在保單上，甲1也明確知道免賠額的問題，一審法院未考慮事實及條款約定，對免賠金額部分沒有認定且未予扣除，屬于認定事實錯誤。
甲1辯稱：同意一審判決，不同意某保險公司的上訴請求和理由。
甲1向一審法院起訴請求：1、請求判令某保險公司向我支付醫(yī)藥費16000元、護工費868.2元、護理費11040元、住院伙食補助費1200元；2、本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：甲1系甲2之子。2017年4月21日，甲1在學校意外摔傷，因無明顯異常，其家長未帶其就診。4月24日，甲1因泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)問題，其家長帶其在解放軍三〇七醫(yī)院進行了泌尿系統(tǒng)的檢查，診斷結(jié)論為：尿道通暢。未見占位。4月28日，甲1至中國人民解放軍總醫(yī)院就診，門診病歷載明：主訴：右膝關節(jié)外傷7天。簡要病史：「現(xiàn)病史」7天前右膝關節(jié)外傷，活動無障礙，當時未予以重視，半天前右側(cè)膝關節(jié)活動障礙。體檢：一般情況可，右側(cè)膝關節(jié)活動障礙。診斷：右側(cè)膝關節(jié)外傷。2017年4月29日，甲1至首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院就診，就雙下肢全長正位（拼接片）進行影像學檢查，影象表現(xiàn)：片內(nèi)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及形態(tài)完整，骨質(zhì)未見明顯異常，關節(jié)對位可。4月30日，甲1于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院住院治療，主訴：尿便障礙9天，雙下肢無力4天。現(xiàn)病史：患兒入院前9天，出現(xiàn)尿床，無其他伴隨癥狀，家長未予在意。入院前7天，患兒自訴雙側(cè)膝蓋疼痛，程度可忍受，并出現(xiàn)尿失禁，間或為排尿困難，無發(fā)熱，無飲水嗆咳，無感覺異常，無行走姿勢異常等癥狀，就診于“301醫(yī)院”，行泌尿B超及尿常規(guī)未見異常（家長自訴，未見化驗單）。入院前4天，家長發(fā)現(xiàn)患兒行走時右腿無力，易摔倒，并進行性加重，出現(xiàn)站立不穩(wěn)，同時二便失禁，自訴腰背及膝蓋疼痛，于“301醫(yī)院”行右側(cè)膝關節(jié)平片未見異常。入院前2天，患兒出現(xiàn)無法站立，右腿無法抬起，左腿仍可輕微抬高，仍有二便失禁，患兒無發(fā)熱，無感覺異常，無飲水嗆咳或聲音嘶啞，無意識障礙等，遂來我院就診，急診以“雙下肢無力原因待查”收入院。入院初步診斷：雙下肢無力伴尿便障礙原因待查，急性脊髓炎甲1住院治療12天，其于5月12日出院。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院于2017年6月23日出具診斷證明書，內(nèi)容為：臨床診斷甲1為：右側(cè)膝關節(jié)外傷、急性脊髓炎，并注明患兒肢體活動障礙前有明確右側(cè)膝關節(jié)外傷史，住院期間診斷急性脊髓炎，病因考慮與外傷有關，定期隨診。甲1于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院住院期間花費醫(yī)療費30336.35元。甲1之父母通過學校為甲1在某保險公司投保意外傷害保險，并提供平安少兒保險卡C卡及電子保單，電子保單上載明保險期間為2016年9月19日零時起至2017年9月18日二十四時止，保險內(nèi)容為平安學生意外傷害保險（意外傷害身故和殘疾），金額5萬元；平安附加學生疾病身故保險金額5萬元；平安附加學生意外傷害醫(yī)療保險（意外住院和門急診），金額16000元；平安附加意外傷害住院收入保障保險（意外住院津貼），9000元。平安少兒保險卡C卡載明意外傷害醫(yī)療保險金額為16000元，免賠50元，按90%給付；意外傷害住院醫(yī)療護理津貼，100元/天（每次最多給付60天，累計最多給付90天）。某保險公司提交平安附加學生意外傷害醫(yī)療保險條款，其中第三條載明保險人按照保險單載明的免賠額及給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。庭審中，某保險公司稱甲1所患急性脊髓炎不是意外傷害導致，并提出對甲1治療急性脊髓炎的費用與膝關節(jié)外傷之間的關聯(lián)性及參與度進行鑒定，法院委托中天司法鑒定中心及中衡司法鑒定所進行鑒定，上述機構(gòu)均表示鑒定材料不充分，不能進行鑒定。某保險公司未能提交甲1所患病癥不在意外保險范圍內(nèi)的其他證據(jù)。
一審法院認為，甲1之父母與某保險公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。某保險公司主張甲1所患急性脊髓炎不是意外傷害導致，不同意賠付醫(yī)療費及住院護理津貼，但并未提供相應證據(jù)。甲1于4月21日在學校意外摔傷，兒童醫(yī)院診斷證明書載明，急性脊髓炎病考慮與外傷有關，法院確認甲1就醫(yī)所治療的疾病應在平安附加學生意外傷害醫(yī)療保險范圍內(nèi)，對于甲1要求某保險公司按保險條款支付醫(yī)療費之訴訟請求，法院予以支持。甲1方提交的保險C卡中雖加注“免賠50元，按90%給付”字樣，但雙方簽訂的電子保單及保險條款中并未載明免賠數(shù)額和賠償范圍，故法院根據(jù)電子保單中載明的平安附加學生意外傷害醫(yī)療保險金額計算某保險公司的賠付額。關于甲1所稱護工費、護理費、住院伙食補助費，根據(jù)其保險合同中約定意外傷害住院醫(yī)療護理津貼為9000元，因甲1系未成年人，年齡尚幼，生活尚基本不能自理，故法院按此標準支付其護理津貼。判決：一、某保險公司于判決生效之日起七日內(nèi)給付甲1醫(yī)療費一萬六千元，護理費九千元；二、駁回甲1其他訴訟請求。案件受理費五百四十元（甲1已預交二百七十元），由甲1負擔一百一十五元，已交納；由某保險公司負擔四百二十五元，于判決生效后七日內(nèi)交納。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審查明的事實予以確認。上述事實，有經(jīng)一審法院質(zhì)證的相關證據(jù)及雙方當事人在本院的陳述在案佐證。
本院認為，投保人甲2與某保險公司簽訂的保險合同系雙方當事人真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，為合法有效。雙方當事人的合同權(quán)益受法律保護。本案中，就甲1因治療急性脊髓炎所產(chǎn)生的費用是否屬于意外傷害保險的責任范圍一節(jié)，一審法院結(jié)合首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院診斷證明書中所載明的住院期間診斷急性脊髓炎，病因考慮與外傷有關的內(nèi)容，認定該費用屬于意外傷害保險的賠償范圍，并無不妥?，F(xiàn)某保險公司上訴稱甲1所受損失是其自身疾病所致，其索賠金額不屬于意外傷害保險的責任范圍，但其并未提供相應證據(jù)證明其主張，故本院對該上訴理由不予采納。某保險公司上訴稱一審判決某保險公司支付甲1三個月的護理費，與實際不符的上訴理由，本院認為，護理期限應計算至其恢復生活自理能力時止，一審法院考慮甲1系未成年人，其年齡尚幼，生活基本不能自理，以此確定甲1的護理期限為三個月，并無不當。某保險公司稱應以實際住院天數(shù)計算護理期限，缺乏法律依據(jù)，本院不予采納。另就某保險公司上訴稱一審判決未考慮免賠額，屬事實認定錯誤一節(jié)，經(jīng)查，某保險公司雖主張保險C卡加注有免賠額一項，但根據(jù)《平安附加學生意外傷害醫(yī)療保險條款》第三條規(guī)定，保險人按照保險單載明的免賠額及給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。一審法院根據(jù)電子保單中載明的保險金額計算某保險公司的賠付額并無不當，本院予以維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費四百二十五元，由某保險公司負擔（已交納）。
本判決為終審判決。
審判長　徐慶斌
審判員　賴　琪
審判員　谷世波
二〇一九年九月五日
法官助理　王澤恒
書記員　崔亞楠