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（2019）黔23民終1625號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔西南布依族苗族自治州中級人民法院 2019-07-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，地址：貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市**。
負責人：楊XX，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：代XX，系該支公司理賠部員工。
被上訴人（原審原告）：潘XX，男，布依族，貴州省冊亨縣人，住冊亨縣。
委托訴訟代理人：覃XX，貴州同根律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人潘XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省冊亨縣人民法院（2019）黔2327民初459號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求:撤銷原判，依法改判；二審案件受理費由被上訴人承擔。事實和理由：本案是否事故發(fā)生時，潘XX并未交納保險費。根據(jù)《中華人民共和國保險費》第十四條的規(guī)定“保險合同成立后，投標人應(yīng)按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”，該條系法律規(guī)定，對保險合同雙方均有約束力。根據(jù)《團體意外傷害保險條款》第16條的約定“除另有約定外，投保人應(yīng)當在保險合同成立時交清保險費，保險費交付前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任”。除非被上訴人舉證證明另有約定，否則我方不承擔保險責任。
潘XX二審未作答辯。
潘XX向一審提出訴訟請求：1.判決某保險公司在承保范圍內(nèi)賠償潘XX醫(yī)療費用共計16800元；2.訴訟費由某保險公司承擔。
一審查明事實：潘XX系冊亨縣鑫業(yè)碳廠廠長。2018年10月17日，潘XX以冊亨縣鑫業(yè)碳廠為投保人向某保險公司購買了包括其本人在內(nèi)的10人團體人身意外保險。潘XX向某保險公司遞交投保資料（投保人身份證復(fù)印件及冊亨縣鑫業(yè)碳廠營業(yè)執(zhí)照等）后，某保險公司經(jīng)審核當日出具保險單。保險單載明：主險為團隊人身意外傷害保險，保險金額300萬元；附加險為意外傷害醫(yī)療費用保險，保險金額30萬元，醫(yī)療費用免賠額200元，醫(yī)療費用給付比例80%。保險費合計9000元。保險期間：2018年10月17日零時起至2019年10月16日24時止。交費日期：于2018年10月17日前繳清全部保險費。保險單特別約定欄第1項注明：每人意外傷害保額30萬元，附加意外醫(yī)療保額3萬元。第2項注明：對被保險人所支出的必要合理的、基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除200元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險金。潘XX投保當日在貴陽出差，準備于投保次日交納保險費，后因其受傷住院未能交納。
2018年10月18日早上8時左右，因天下雨鑫業(yè)碳廠廠棚漏雨，潘XX在查看廠棚時不慎從樓梯上摔下后腦勺撞擊制碳機械致頭部流血不止。潘XX當日被送到冊亨縣人民醫(yī)院治療，入院診斷為：1.左側(cè)枕葉、右側(cè)額葉腦裂傷；2.左側(cè)枕骨骨折（開放性）；3.左側(cè)枕額?。ㄕ砀梗┎糠謹嗔?；4.左側(cè)枕部頭皮裂傷。因病情危重，冊亨縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。冊亨縣醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療費5232.44元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2428.18元，原告?zhèn)€人支付2804.26元。當日，潘XX因病情危重被轉(zhuǎn)院至興義市人民醫(yī)院治療，次日行枕部開顱血腫清除手術(shù)，住院18天，產(chǎn)生醫(yī)療費35025.16元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付24982.88元，潘XX個人支付10042.28元。潘XX受傷后，潘XX的朋友魏知鴻向某保險公司報案，并于2018年10月31日受潘XX委托向某保險公司交納保險費9000元。潘XX出院后向某保險公司理賠醫(yī)療費時，某保險公司以本次事故發(fā)生在保險費交付前，不屬保險賠償范圍為由拒賠潘XX保險金。
一審法院認為，本案爭議的焦點為：一是保險合同成立是否即生效，保險費的交納是否是保險公司承擔責任的前提和基礎(chǔ)。二是潘XX主張保險金是否支持。一、潘XX以冊亨縣鑫業(yè)碳廠名義與某保險公司簽訂團體人身意外傷害保險合同，系雙方自愿，且不違反法律和行政法規(guī)的強制性規(guī)定，為有效合同。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條的規(guī)定“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。…依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限?！北景改潮ｋU公司向潘XX簽發(fā)了保險單，雙方之間的保險合同即告成立，保險單上沒有關(guān)于合同效力附條件或期限之類，諸如“保險單自交費之日起生效”的內(nèi)容。某保險公司提出該公司團體人身意外傷害保險條款第十六條對保險費交付前發(fā)生的保險事故不承擔保險金給付責任進行了約定，但保險單上并沒有該條款內(nèi)容，某保險公司亦未提供已將該條款內(nèi)容明確告知潘XX或送達該格式條款給潘XX的相關(guān)證據(jù)，并且保險單上注明的保險期間是從核發(fā)保險單的當日即2018年10月18日起算。綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條之規(guī)定，某保險公司核發(fā)保險單之日保險合同成立并生效，故某保險公司提出保險費交納之前的發(fā)生的保險事故不屬保險賠償范圍的抗辯主張不成立。對潘XX起訴要求某保險公司賠償醫(yī)療費的請求，予以支持。
關(guān)于保險金的問題。對于某保險公司提出保險金要扣除醫(yī)保報銷部分及非醫(yī)保用藥及減去免賠額后，余額按80%比例賠償?shù)闹鲝?，根?jù)《最高人民法院關(guān)于適用保險法若干問題的解釋（三）》第十八條規(guī)定：“保險人給付費用補償型的醫(yī)療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標準收取保險費”，因某保險公司未提交證據(jù)證實本案保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將社會醫(yī)療保險部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故對被告該主張，不予支持。潘XX因傷住院共計產(chǎn)生醫(yī)療費40257.6元，已通過醫(yī)保報銷27411.06元，潘XX自行負擔12846.54元；根據(jù)保險條款約定，某保險公司應(yīng)在30000元限額內(nèi)按實理賠，即應(yīng)賠償潘XX12846.54元。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》第九十條之規(guī)定，判決如下:一、由某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)賠償潘XX保險金12846.54元。二、駁回潘XX的其余訴訟請求。案件受理費150元(已減半收取)，由某保險公司承擔。該款潘XX已預(yù)交，由某保險公司支付給潘XX。履行期限同上。
二審中，雙方當事人均未提交新證據(jù)。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋》第三百二十三條“第二審人民法院應(yīng)當圍繞當事人的上訴請求進行審理。當事人沒有提出請求的，不予審理，但一審判決違反法律禁止性規(guī)定，或者損害國家利益、社會公共利益、他人合法權(quán)益的除外?！钡囊?guī)定，本案僅圍繞某保險公司的上訴請求進行審理，未請求的，不予審理。
本案二審爭議焦點為：某保險公司是否應(yīng)承擔保險責任。關(guān)于爭議焦點，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應(yīng)當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應(yīng)當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限?！钡囊?guī)定，一審認定案涉保險合同成立并生效并無不當。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應(yīng)當向投保人提示并作出明確說明，未向投保人提示、作出明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，本案中，某保險公司未提交證據(jù)證明對于保險合同中約定的“除另有約定外，投保人應(yīng)當在保險合同成立時交清保險費，保險費交付前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任”，已向潘XX提示并作出明確說明，故該條款對潘XX不產(chǎn)生效力。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，不予采納。原判認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民訴訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　謝　娟
審判員　查必林
審判員　王克敏
二〇一九年七月三十一日
書記員　岑周鴻