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（2019）云01民終8147號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 昆明市中級(jí)人民法院 2019-11-20

上訴人（原審原告）：劉X，男，回族，
法定代理人：劉XX，男，回族，1989年7月22日生系上訴人之父。
委托訴訟代理人：韓XX、樊XX，云南晨昀律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：曹XX。
委托訴訟代理人：梁XX、龍XX，云南東陸律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。
上訴人劉X因與被上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱：平安財(cái)保云南分公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服昆明市西山區(qū)人民法院（2019）云0112民初8390號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月22日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人劉X上訴請(qǐng)求：一、撤銷一審判決第三項(xiàng)，改判支持上訴人的一審全部訴訟請(qǐng)求；二、本案一、二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由:一、上訴人的法定代理人劉XX于2018年11月23日收到被上訴人短信，同月26日通過點(diǎn)擊手機(jī)鏈接直接進(jìn)入支付頁面購買保險(xiǎn)并非通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)投保的方式購買。二、根據(jù)昆明市兒童醫(yī)院出具的《彩色病理圖文報(bào)告》，上訴人所患左顳枕葉海綿狀血管瘤已切除，符合《兒童綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》第二十五條第九項(xiàng)關(guān)于“1、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)”的約定，符合重大疾病理賠范圍，被上訴人應(yīng)支付上訴人重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。綜上，請(qǐng)求改判。
被上訴人平安財(cái)保云南分公司答辯稱：上訴人是續(xù)保，只是延長(zhǎng)保險(xiǎn)期限，免除等待期。上訴人的腦血管已切除，根據(jù)合同約定不屬于保險(xiǎn)范疇，不應(yīng)當(dāng)理賠。綜上所述，請(qǐng)求駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持原判。
原審原告劉X向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1、被告按90%支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)并補(bǔ)差額7398.49元給付原告；2、被告每天按200元支付意外住院津貼并補(bǔ)差額1600元給付原告；3、被告支付原告重大疾病保險(xiǎn)金300000元；4、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：2018年11月26日，原告的法定代理人劉XX通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)投保的方式與被告簽訂《兒童綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，主要內(nèi)容為劉XX以投保人的身份為被投保人即原告投保如下險(xiǎn)種：1、平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)（C款），保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害醫(yī)療（含門診及住院），保險(xiǎn)金額5萬元，意外傷害身故、殘疾，保險(xiǎn)金額20萬元；2、平安附加疾病身故或全殘保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為疾病身故或全殘，保險(xiǎn)金額10萬元；3、平安預(yù)防接種個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為疫苗接種身故、殘疾，保險(xiǎn)金額20萬元；4、平安住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為補(bǔ)充意外和疾病住院，保險(xiǎn)金額1萬元；5、平安重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)金額30萬元；6、平安附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為意外住院津貼（200元/天），保險(xiǎn)金額36000元。保險(xiǎn)期間自2018年12月1日零時(shí)起至2019年11月30日二十四時(shí)止,其中在特別約定部分載明：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司對(duì)其自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超出人民幣100元部分按照90%比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金；被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司按照意外傷害住院津貼日額200元/天即合理住院天數(shù)給付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，累計(jì)給付天數(shù)以180天為限。另查明，原告的法定代理人已支付保費(fèi)724.5元。另，在《平安重大疾病保險(xiǎn)條款》第二十五條第九項(xiàng)載明：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；2、實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療”。根據(jù)原告法定代理人的陳述，2019年3月29日，原告在玩耍過程中，從樓梯墜落下來，2019年3月31日原告至昆明市兒童醫(yī)院入院治療，2019年4月20日原告出院。期間，2019年3月31日，昆明市兒童醫(yī)院的《住院病歷》載明原告的傷情初步診斷為：1、左枕葉腦挫裂傷，2、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2019年4月4日，昆明市兒童醫(yī)院的《手術(shù)記錄》載明昆明市兒童醫(yī)院為原告實(shí)施了顱內(nèi)畸形血管切除術(shù)+硬腦膜下鉆孔引流術(shù)。2019年4月20日，昆明市兒童醫(yī)院出具的《出院證》、《住院病案首》顯示原告實(shí)際住院20天，病理診斷為海綿狀血管瘤，疾病編碼M912100/0，該編碼根據(jù)《疾病分類與代碼》對(duì)應(yīng)為良性腦腫瘤。庭審中，經(jīng)一審法院詢問，原被告雙方均認(rèn)可意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金總額為17615.46元，原告的法定代理人陳述原告在住院期間沒有進(jìn)行過腦腫瘤的放射治療。另查明，原告通過醫(yī)保報(bào)銷了32436.29元，原告的法定代理人認(rèn)可已收到被告按照60%的比例賠付原告的保險(xiǎn)金。
一審法院認(rèn)為，一、關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的訴求，根據(jù)原被告簽訂的《兒童綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》中的特別約定事項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司對(duì)其自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超出人民幣100元部分按照90%比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，原告于2019年3月29日墜落致傷頭部，該意外事故發(fā)生在投保期間內(nèi)，事后原告到昆明市兒童醫(yī)院住院治療，故被告應(yīng)依約按90%的比例向原告支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金17615.46×0.9=15853.91元，現(xiàn)被告已按60%的比例支付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金8455.42元，還應(yīng)向原告支付差額7398.49元，故對(duì)于原告要求被告按90%的比例支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金并補(bǔ)差額7398.49元的訴訟請(qǐng)求，一審法院予以支持。
二、關(guān)于意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金的訴求，根據(jù)原被告簽訂的《兒童綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》中的特別約定事項(xiàng)：“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司按照意外傷害住院津貼日額200元/天即合理住院天數(shù)給付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，累計(jì)給付天數(shù)以180天為限”，結(jié)合《昆明市兒童醫(yī)院出院記錄》的內(nèi)容，原告實(shí)際住院天數(shù)為20天，被告應(yīng)依約支付原告意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金200×20=4000元，被告已按60%的比例支付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金2400元，還應(yīng)向原告支付差額1600元，故對(duì)于原告要求被告按每天200元支付意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金并補(bǔ)差額1600元的訴訟請(qǐng)求，一審法院予以支持。三、關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)金的訴求，根據(jù)原告提交的部分《疾病分類與代碼》，原告所患海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤的事實(shí)可以確認(rèn)，結(jié)合《平安重大疾病保險(xiǎn)條款》第二十五條第（九）項(xiàng)：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；2、實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療”，庭審中，經(jīng)一審法院詢問，原告陳述沒有進(jìn)行過腦腫瘤的放射治療，同時(shí)原告也無證據(jù)證明昆明市兒童醫(yī)院為其實(shí)施過開顱腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)，相反，根據(jù)被告提交的《手術(shù)記錄》可知，昆明市兒童醫(yī)院為原告實(shí)施的手術(shù)名稱為過顱內(nèi)畸形血管切除術(shù)+硬腦膜下鉆孔引流術(shù)，故原告要求被告支付重大疾病保險(xiǎn)300000元的訴訟請(qǐng)求，因不滿足《平安重大疾病保險(xiǎn)條款》規(guī)定的理賠條件，一審法院不予支持。綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告劉X按90%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金差額部分7398.49元；二、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告劉X按每天200元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金差額部分1600元；三、駁回原告劉X要求被告某保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金300000元的訴訟請(qǐng)求。
本案二審審理中，上訴人為支持其上訴主張?zhí)峤?、短信截屏、電子回單；2、說明；3、檢查報(bào)告單，欲證明上訴人的法定代理人通過點(diǎn)擊被上訴人發(fā)過來的手機(jī)短信鏈接，直接進(jìn)入支付頁面付款后即完成續(xù)保，后生成電子保單，上訴人所患海綿狀血管瘤已切除。經(jīng)舉證、質(zhì)證，被上訴人對(duì)證據(jù)1的真實(shí)性、合法性認(rèn)可，關(guān)聯(lián)系不予認(rèn)可；對(duì)證據(jù)2真實(shí)性認(rèn)可，合法性、關(guān)聯(lián)系不認(rèn)可，認(rèn)為沒有兒童醫(yī)院簽字蓋章，但對(duì)兒童醫(yī)院說明的事實(shí)認(rèn)可，是重疾病保險(xiǎn)以外的疾病；對(duì)證據(jù)3的真實(shí)性、合法性認(rèn)可，關(guān)聯(lián)性及證明目的不予認(rèn)可。被上訴人未提交證據(jù)。經(jīng)舉證、質(zhì)證，本院對(duì)被上訴人認(rèn)可真實(shí)性的上述證據(jù)真實(shí)性予以確認(rèn)。
二審查明的案件事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。另查明，《昆明市兒童醫(yī)院出院記錄》中明確記載：于2019年4月4日對(duì)劉X行左顳頂枕葉海綿狀血管瘤切除術(shù)。
歸納雙方的訴辯主張，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：被上訴人應(yīng)否向上訴人支付重大疾病保險(xiǎn)金
本院認(rèn)為，本案中，結(jié)合上訴人提供的國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》，上訴人所患海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤的事實(shí)可以確認(rèn)。在案涉《平安重大疾病保險(xiǎn)條款》第二十五條第（九）項(xiàng)約定：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；2、實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療”，對(duì)于該條款是否具有約束力的問題，上訴人的法定代理人劉XX通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)投保的方式與被上訴人簽訂《兒童綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，購買者需看清相關(guān)條款或重要提示，并勾選同意后才能購買成功，因此本院認(rèn)定被上訴人對(duì)上訴人盡到相關(guān)保險(xiǎn)條款的提示及釋明義務(wù)，保險(xiǎn)條款對(duì)本案雙方當(dāng)事人具有約束力。另，從審理查明的事實(shí)來看，昆明市兒童醫(yī)院為上訴人劉X實(shí)施的手術(shù)名稱為顱內(nèi)畸形血管切除術(shù)+硬腦膜下鉆孔引流術(shù)，并無證據(jù)證實(shí)昆明市兒童醫(yī)院為劉X實(shí)施過開顱腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)，且根據(jù)上訴人的一審陳述其并未進(jìn)行過腦腫瘤的放射治療，故上訴人要求被上訴人支付重大疾病保險(xiǎn)300000元的訴訟請(qǐng)求，因不滿足《平安重大疾病保險(xiǎn)條款》規(guī)定的理賠條件，一審法院不予支持，并無不當(dāng)。對(duì)于一審認(rèn)定被上訴人應(yīng)向上訴人賠付的其余費(fèi)用，雙方并無異議，一審認(rèn)定并無不當(dāng)，本院予以維持。
綜上，上訴人劉X的上訴請(qǐng)求不能成立，本院予以駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院予以維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條第一款之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5934元由上訴人劉X承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　李希
審判員　　蔡蕓
審判員　　李娜
二〇一九年十一月二十日
法官助理石瑾
書記員楊亞嬌