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（2019）川11民終1229號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 樂(lè)山市中級(jí)人民法院 2019-10-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：四川省成都市錦江區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X甲，四川路石律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：王X乙，女，漢族，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：陳X，女，漢族，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住四川省峨眉山市。
法定代理人：王X乙（系王X母親），女，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：陳XX，男，漢族，住四川省樂(lè)山市金口河區(qū)。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：祝XX，女，漢族，住四川省樂(lè)山市金口河區(qū)。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初1153號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月23日立案后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求；2.本案訴訟費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審法院認(rèn)定事實(shí)不清。某保險(xiǎn)公司提交的《意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)理賠調(diào)查詢問(wèn)記錄》顯示，被詢問(wèn)人萬(wàn)才華、王慶福均陳述牟某到事發(fā)工地從事架子工工作，已經(jīng)半年以上，事發(fā)當(dāng)日正在從事架子工作過(guò)程中，并且王慶福進(jìn)一步陳述自身架工證正在重新辦理中（因未年審已失效）。一審法院根據(jù)該證據(jù)認(rèn)定牟某意外墜落，但認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未充分舉證證明牟某從事的是架子工工作，屬于認(rèn)定事實(shí)不清。二、一審法院適用法律錯(cuò)誤。一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未舉證證明架子工屬于必須獲得資質(zhì)、持證上崗的工種有誤?！吨腥A人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第三條“建筑施工特種作業(yè)包括：（二）建筑架子工”，第四條“建筑施工特種作業(yè)人員必須經(jīng)建設(shè)主管部門(mén)考核合格取得建設(shè)施工特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)?！备鶕?jù)前述的規(guī)定，架子工必須經(jīng)建設(shè)主管部門(mén)考核合格取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書(shū)，方可上崗從事相應(yīng)作業(yè)。牟某在事發(fā)工地從事架子工長(zhǎng)達(dá)半年時(shí)間卻沒(méi)有架子工操作資格證書(shū)，顯然違反了上述的規(guī)定。三、本案屬于免責(zé)情形，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。案涉保險(xiǎn)條款《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017）版》第六條（十七）規(guī)定，被保險(xiǎn)人違法施工、無(wú)有效資質(zhì)操作施工設(shè)備，屬于責(zé)任免除情形。牟某在事發(fā)工地從事架子工工作長(zhǎng)達(dá)半年時(shí)間，卻沒(méi)有架子工操作資格證書(shū)，符合前述免責(zé)規(guī)定，因此某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX辯稱，一審判決正確，請(qǐng)求二審法院依法判決。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付牟某意外傷害身故保險(xiǎn)金1,000,000元、意外傷害醫(yī)療費(fèi)46,622.67元，合計(jì)1,046,622.67元；2.本案訴訟費(fèi)用某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年，案外人正達(dá)建設(shè)有限公司在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版）保險(xiǎn)（保險(xiǎn)單號(hào)1210827002018002180）。該保險(xiǎn)承保的工程名稱為“峨眉山天頤溫泉度假小鎮(zhèn)2號(hào)地項(xiàng)目B區(qū)建安工程”，建筑面積60,000平方米，保險(xiǎn)期間為2018年6月1日0時(shí)起至2020年1月28日24時(shí)止?！督ㄖこ虉F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版）保險(xiǎn)單》“本保險(xiǎn)單保險(xiǎn)合同要素摘要表”記載，主險(xiǎn)為建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版），保險(xiǎn)責(zé)任包括意外傷害身故保險(xiǎn)金給付、意外傷害殘疾、上下班途中意外傷害身故、上下班途中意外傷害殘疾；附加險(xiǎn)為附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）。其中，意外傷害身故保險(xiǎn)金給付責(zé)任為每人保額1,000,000元，附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害醫(yī)療，每人保額100,000元，給付比例為80%，免賠額100元?！督ㄖこ虉F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版）保險(xiǎn)單》“特別約定”第2項(xiàng)載明，被保險(xiǎn)人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾申請(qǐng)賠付金額在10,000元以上的，理賠時(shí)應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明（醫(yī)療費(fèi)理賠時(shí)無(wú)需提供）?！疤貏e約定”第3項(xiàng)載明，在保險(xiǎn)合同載明意外傷害醫(yī)療賠償限額內(nèi)，保險(xiǎn)公司對(duì)一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按照80%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。
牟某與正達(dá)建設(shè)有限公司于2018年7月30日簽訂《建筑施工企業(yè)勞動(dòng)合同》。2018年12月13日上午8時(shí)30分左右，牟某在峨眉山天頤溫泉度假小鎮(zhèn)2號(hào)工地項(xiàng)目B區(qū)建安工程三部分二樓工作過(guò)程中，意外墜樓受傷。當(dāng)日8時(shí)43分，峨眉山市人民醫(yī)院接到120急救電話，安排車牌號(hào)為川LXXX27的救護(hù)車前往牟某受傷地點(diǎn)進(jìn)行搶救，并將牟某送往峨眉山市人民醫(yī)院搶救。牟某因傷勢(shì)嚴(yán)重經(jīng)搶救無(wú)效于2018年12月14日死亡。為搶救牟某，支出醫(yī)療費(fèi)共計(jì)46,622.67元。
該事故發(fā)生后，正達(dá)建設(shè)有限公司立即向某保險(xiǎn)公司報(bào)案。某保險(xiǎn)公司的工作人員于2018年12月13日下午前往事故發(fā)生地對(duì)此次事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)展開(kāi)調(diào)查，并調(diào)查詢問(wèn)了牟某的工友萬(wàn)才華和王慶福。
王X乙與牟某于1999年登記結(jié)婚。牟某系陳X和王X之父，系陳XX和祝XX之子。牟某意外身故后，因某保險(xiǎn)公司未理賠，王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX遂作為牟某的第一順位法定繼承人以及保險(xiǎn)受益人向該院提起訴訟，請(qǐng)求判如前所述。
一審法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同是合同雙方真實(shí)意思表示，不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，成立且生效。牟某系案涉保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，未指定身故保險(xiǎn)金受益人。五被上訴人系牟某的第一順位法定繼承人，具有保險(xiǎn)利益，系本案適格原告。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于某保險(xiǎn)公司所辯稱的免責(zé)事由是否成立，具體涉及三個(gè)問(wèn)題，一是某保險(xiǎn)公司能否以被上訴人未提供建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明而免除理賠責(zé)任的問(wèn)題；二是被保險(xiǎn)人牟某是否符合保險(xiǎn)條款第六條第十七項(xiàng)約定的情形，從而可以使某保險(xiǎn)公司免除理賠責(zé)任的問(wèn)題；三是醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)當(dāng)理賠，金額是多少的問(wèn)題。
關(guān)于第一個(gè)問(wèn)題。保險(xiǎn)合同系由某保險(xiǎn)公司單方擬定的格式合同，保單、保險(xiǎn)條款均是保險(xiǎn)合同的一部分。案涉保單“特別約定”一欄約定，被保險(xiǎn)人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾申請(qǐng)賠付金額在10,000元以上的，理賠時(shí)應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明。首先，該約定并未明確約定在沒(méi)有該證明的情況下，某保險(xiǎn)公司可以免除自己的賠償責(zé)任。即使有該約定，因該約定是格式條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)舉證證明其在簽訂合同之前向被上訴人進(jìn)行了提示和說(shuō)明，否則免責(zé)的格式條款不生效。其次，某保險(xiǎn)公司之所以約定要提交建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明，其目的在于證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因，預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)，排除被保險(xiǎn)人自殺或他殺等情形。但建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明并非唯一能夠證明保險(xiǎn)事故性質(zhì)的依據(jù)，被上訴人可以提供其他證據(jù)材料予以證明事故性質(zhì)，某保險(xiǎn)公司亦可進(jìn)行事故調(diào)查。《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版）》第二十條約定，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交國(guó)家安全監(jiān)督管理部門(mén)或者其他安全主管部門(mén)出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證據(jù)和資料。但同時(shí)，該條亦約定保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供安全監(jiān)督管理部門(mén)或者其他安全主管部門(mén)出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因的證據(jù)和資料等的，應(yīng)提供其他合法有效的材料?？梢?jiàn)，某保險(xiǎn)公司在擬定保險(xiǎn)條款時(shí)，亦認(rèn)為安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明書(shū)并不是必不可少且唯一的資料。并且，案涉保險(xiǎn)合同并不能約束建筑安全監(jiān)管部門(mén)。安全監(jiān)管部門(mén)是否出具事故證明書(shū)，這是保險(xiǎn)人、投保人，以及保險(xiǎn)受益人都不能確定和控制的。事實(shí)上，牟某發(fā)生意外事故當(dāng)日，某保險(xiǎn)公司馬上著手對(duì)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等進(jìn)行了調(diào)查。某保險(xiǎn)公司提交的《意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)理賠調(diào)查詢問(wèn)記錄》顯示，被詢問(wèn)人萬(wàn)才華、王慶福均陳述牟某系于2018年12月13日上午在峨眉山天頤溫泉度假小鎮(zhèn)2號(hào)工地項(xiàng)目B區(qū)建安工程三部分二樓工作過(guò)程中，意外墜樓受傷。且結(jié)合被上訴人提供的證據(jù)材料，足以證明牟某意外墜樓受傷，最終搶救無(wú)效死亡的事實(shí)。若某保險(xiǎn)公司認(rèn)為牟某非意外墜樓，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，但某保險(xiǎn)公司未能舉證予以證明。在現(xiàn)有證據(jù)能夠證明牟某在被保險(xiǎn)的建筑工地在工作時(shí)間意外受傷致死的保險(xiǎn)事故的情況下，某保險(xiǎn)公司以缺少安全監(jiān)督管理部門(mén)出具的事故證明書(shū)為由拒絕理賠，顯然有違誠(chéng)實(shí)信用原則和保險(xiǎn)合同約定。因此，某保險(xiǎn)公司的這一辯稱不能成立。
關(guān)于第二個(gè)問(wèn)題?！督ㄖこ虉F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B款條款（2017版）》第六條第十七項(xiàng)約定，被保險(xiǎn)人違法施工、無(wú)有效資質(zhì)操作施工設(shè)備造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。某保險(xiǎn)公司辯稱，牟某沒(méi)有架子工的資質(zhì)，卻從事架子工的工作，屬于被保險(xiǎn)人違法施工、無(wú)有效資質(zhì)操作施工設(shè)備造成被保險(xiǎn)人身故的情形。首先，某保險(xiǎn)公司并未能充分舉證證明牟某從事的是架子工的工作。其次，某保險(xiǎn)公司未能舉證證明架子工的職業(yè)資格屬于國(guó)家規(guī)定的準(zhǔn)入類職業(yè)資格，屬于必須獲得資質(zhì)、持證上崗的工種。故該院對(duì)該辯稱不予采納，舉證不能的不利后果由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。因此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照合同約定，給付五被上訴人牟某意外傷害身故保險(xiǎn)金共計(jì)1,000,000元。
關(guān)于第三個(gè)問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司對(duì)牟某因治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)46,622.67元的事實(shí)予以認(rèn)可。保險(xiǎn)單保險(xiǎn)合同要素摘要表明確約定了在意外傷害醫(yī)療賠償限額內(nèi)，保險(xiǎn)公司對(duì)一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費(fèi)用按照80%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。該約定明確有效，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依照該約定賠付五被上訴人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金37,218元［（46,622.67元-100元）X80%］。對(duì)原告主張的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，超過(guò)37,218元的部分不予支持。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、本判決生效后二十日內(nèi)，由某保險(xiǎn)公司給付王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX保險(xiǎn)金共計(jì)1,037,218元；二、駁回王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)14,220元，減半收取計(jì)7,110元（王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX已預(yù)交），由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險(xiǎn)公司向本院提交了有投保人正達(dá)建設(shè)有限公司蓋章確認(rèn)的投保單一份，擬證明免責(zé)條款某保險(xiǎn)公司已向投保人盡到了提示說(shuō)明義務(wù)。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX質(zhì)證認(rèn)為，該投保單不能達(dá)到某保險(xiǎn)公司證明目的，該投保單系格式條款，沒(méi)有對(duì)具體的免責(zé)條款內(nèi)容進(jìn)行載明，不能證明其對(duì)投保人盡到了明確的提示說(shuō)明義務(wù)，也沒(méi)有時(shí)間等具體內(nèi)容，無(wú)法證明該投保單與案涉保險(xiǎn)單是同時(shí)形成的。
本院認(rèn)證：某保險(xiǎn)公司提交的投保單，沒(méi)有形成時(shí)間、投保工程名稱等具體內(nèi)容，不能證明與案涉保險(xiǎn)單具有關(guān)聯(lián)性，本院不予采信。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司能否免責(zé)。
本案中，某保險(xiǎn)公司主張牟某無(wú)證從事架子工操作，系違規(guī)操作，根據(jù)案涉保險(xiǎn)合同條款的約定，系免責(zé)情形，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹦潮ｋU(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其已向投保人盡提示和明確說(shuō)明義務(wù)，案涉保險(xiǎn)合同免責(zé)條款并不發(fā)生法律效力，因此保險(xiǎn)人仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償義務(wù)，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不應(yīng)得到支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，應(yīng)予駁回；一審判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)14,220元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　烏建英
審 判 員　李　霞
審 判 員　王建強(qiáng)
二〇一九年十月十五日
法官助理　王　琦
書(shū) 記 員　李　波