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（2019）渝0115民初5703號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市長壽區(qū)人民法院 2019-10-11

原告：但XX，男，漢族，住重慶市長壽區(qū)。
被告：某保險公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500103573437XXXX。
負責人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：魯培豪，男，該公司員工。
原告但XX與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年7月16日立案后，依法適用簡易程序，于2019年9月5日公開開庭進行了審理。原告但XX、被告人保重慶分公司的委托訴訟代理人魯培豪到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告但XX向本院提出訴訟請求：1.判令被告人保重慶分公司立即賠付原告醫(yī)療費用58800.23元；2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：原告于2018年6月4日在網(wǎng)上購買被告公司的個人醫(yī)療保險，即《百萬安心療升級高額版》，繳納保費721元，保險期限為1年，有一個月的等待期，保險于2018年7月5日生效，保期至2019年7月4日。原告于2018年9月4日因身體不適去重醫(yī)附二院檢查，發(fā)現(xiàn)患肝血管瘤，遂住院手術(shù)治療，共花費68800.23元。原告于2018年9月5日向被告報案，后被告以原告于2014年8月8日因患A型預(yù)激綜合癥做過消融術(shù)和原告就醫(yī)時口述說20年前患有乙肝為由拒賠。被告的調(diào)查問卷中只問了2年內(nèi)有無住院手術(shù)，原告是在2014年手術(shù)，與購買保險時已有4年之久，且原告口述患乙肝系就醫(yī)時口誤，只是20年前肝有小問題，吃了中藥，乙肝也是在本次肝血管瘤做手術(shù)后才確診，之前并無任何乙肝的治療記錄，且本次肝血管瘤與乙肝并無因果關(guān)系，故原告認為被告拒賠不合理，應(yīng)承擔賠償責任。故訴至法院，望支持原告的訴訟請求。
被告人保重慶分公司辯稱，原告在被告處購買《百萬安心療升級高額版》保險屬實，對原告本次住院治療的真實性亦認可，但是原告在被告購買保險時，在健康問卷調(diào)查上“對患有肝炎和肝炎病毒攜帶者”的問卷上填寫的“否”，其未向被告盡到如實告知義務(wù)，根據(jù)保險條款，保險人不負賠償義務(wù)，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下：2018年7月4日，原告但XX通過網(wǎng)絡(luò)購買了被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級個人版》保險，保險單號為8280620185001150xxxxx，總保額為6610000.00元，總保費為721元，保險期間為2018年7月5日至2019年7月4日。該保險所附的《投保說明書》中載明：“本投保單須由投保人親筆簽名確認，不得以任何形式委托他人代簽。若您已填寫投保資料并簽名，將視為您已充分理解保險條款并同意遵守。健康調(diào)查問卷是為了評估被保險人的身體善以確定相關(guān)的保險保障，請如實填寫。保險人將對既往癥進行醫(yī)學核保。既往癥是指在本保險合同等待期滿前被保險人已接受診斷、醫(yī)學咨詢或者治療，或者服用藥物或者顯現(xiàn)癥狀的疾病和損傷。......”。該保險所附的《投保告知內(nèi)容》中第6條載明：“本產(chǎn)品可于投保后次日生效，保單等待期為起保日起30日，投保有效期為1年?！钡?條載明：“購買前請閱讀保險條款，并特別就條款中有關(guān)責任免除和投保人、被保險人義務(wù)的內(nèi)容進行詳細了解，確認接受條款的全部內(nèi)容?！钡?條第2）項載明：“投保人的如實告知義務(wù)，以及違反義務(wù)的后果：投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。”該保險所附的《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款》第八條第（十四）項約定：“以下原因造成的任何損失、費用，保險人不承擔給付保險金責任：被保險人在投保前罹患的、投保時尚未治愈的疾病；被保險人在投保時未如實告知的既往疾病以及在本保險簽發(fā)日既往疾??；”原告但XX在購買《百萬安心療（服務(wù)升級個人版》時，填寫了《被保險人健康狀況調(diào)查問卷》，其在“被保險人目前或過往是否患有肝炎（肝炎病毒攜帶者）”項目中填寫為“否”。該問卷“聲明”中載明：“我聲明我所填寫的內(nèi)容是真實的，也是我能提供的全部信息。.....。我明白真實、完全填寫或故意隱瞞與保險相關(guān)的事實會導(dǎo)致保險失效：我違背本聲明，保險人有權(quán)終止保險合同且不退還保險費。......。我了解并接受保險條款的所有事項。”2018年7月4日，原告但XX在簽字確認頁中的“被保險人簽名”處簽名，該頁第1項載明：“本保單所承保被保險人目前或過去，未出現(xiàn)健康險問卷中情形，也未曾前往醫(yī)院、診所或醫(yī)療專家治療、隨訪、檢測或診斷分析因健康問卷任何情況導(dǎo)致出現(xiàn)的潛在病狀；”第2項載明：“本人完全同意投保人購買本保險方案并認同投保人披露的上述有關(guān)本人信息真實無隱瞞；”
原告但XX投保后，于2018年9月4日至9月10日在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院治療，出院診斷為1.肝血管瘤；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.左側(cè)后間隔旁道并房室折返性心動過速，射頻消融術(shù)后。在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院病案的“入院記錄”頁，原告的既往史中記載：“患者平素健康狀況良好。自述20年前曾患乙型肝炎，口服中藥治療（具體不詳）。......”住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費68800元，其中重慶市基本醫(yī)療保險報銷13148.86元，原告支付55651.14元。
同時查明，原告但XX于2018年9月5日向被告人保重慶分公司報案。報案內(nèi)容摘要為：“被保險人但XX在家里發(fā)現(xiàn)不舒服，建議就醫(yī)，在重慶市渝中區(qū)重醫(yī)附二院檢查，檢查結(jié)果未出來，需要一個小時手術(shù)，住院救治，在重慶市渝中區(qū)重醫(yī)附二院。”。2019年7月1日，被告人保重慶分公司向原告但XX出具《關(guān)于但XX理賠意見的告知函》，載明：“賠案住院病歷顯示本次住院與既往疾病有直接關(guān)聯(lián)，且被保險人但XX未如實填寫健康問卷調(diào)查。因此，本次事故不屬于保險責任，我司將不予賠付?！?br>另查明，在2014年8月4日至2014年8月7日，原告但XX在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院治療，主要診斷為“左側(cè)后間隔旁道并房室折返性心動過速射頻消融術(shù)后”，其他診斷為“右腎結(jié)石”。在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院病案的“入院記錄”頁，原告的既往史中記載：“患者平素健康狀況良好。20年前曾患乙型肝炎。......”
庭審中，原告但XX認可在網(wǎng)絡(luò)上購買被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級個人版》保險時，看到并清楚了解保險條款中的保險責任免除情形。
上述事實，有雙方當事人的陳述、個人醫(yī)療保險保單抄件、保險人健康狀況調(diào)查問卷、簽字確認頁、《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款》、《百萬安心療（服務(wù)升級個人版）》網(wǎng)絡(luò)購買流程截圖、重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院住院病案、醫(yī)療費收據(jù)、重慶市基本醫(yī)療保險個人住院費用結(jié)算表等證據(jù)證實，本院予以確認。
本院認為，原告但XX購買被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級個人版》保險，被告對該事實予以認可，雙方之間形成了合法有效的保險合同關(guān)系。現(xiàn)被告人保重慶分公司以原告但XX在投保時未如實告知其既往疾病為由拒絕理賠，故本案爭議焦點為被告人保重慶分公司的拒賠理由是否成立。
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單、或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。同時《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規(guī)定“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和說明義務(wù)”。根據(jù)被告提供購買《百萬安心療（服務(wù)升級個人版）》網(wǎng)絡(luò)購買流程截圖以及原告但XX認可對免除保險人責任條款清楚了解，本院認定被告提供的《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款》中的責任免除條款發(fā)生法律效力。
原告但XX在購買保險時填寫的《保險人健康狀況調(diào)查問卷》中否認患有肝炎（肝炎病毒攜帶者）的情形，但根據(jù)原告提交的住院時間分別為2014年8月4日至2014年8月7日、2018年9月4日至9月10日在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的住院病案顯示，其既往病史中均有“20年前曾患乙型肝炎”的記載，原告稱該記載系其陳述口誤，但并未提供證據(jù)予以證明。根據(jù)《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A條款》第八條第（十四）項的約定，即“以下原因造成的任何損失、費用，保險人不承擔給付保險金責任：被保險人在投保前罹患的、投保時尚未治愈的疾病；被保險人在投保時未如實告知的既往疾病以及在本保險簽發(fā)日既往疾病?！痹嫖慈鐚嵏嬷湓家倚透窝椎氖聦?，符合合同中免除保險人承擔賠付責任的情形；原告陳述本次肝血管瘤與乙肝并無因果關(guān)系無證據(jù)證實。故被告人保重慶分公司對原告但XX本次住院治療的費用不承擔賠付責任。
依照《中華人民共和國合同法》第八條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十二條規(guī)定、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
駁回原告但XX的訴訟請求。
案件受理費635元，由原告但XX負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第一中級人民法院。
審 判 員　　劉　婕
二〇一九年十月十一日
法官助理　　張宇犁
書 記 員　　李茂珣