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（2019）川2021民初3063號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 安岳縣人民法院 2020-01-23

原告：周XX，男，漢族，住四川省安岳縣。公民身份號(hào)碼。
委托訴訟代理人：陳XX，安岳縣石羊法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地安岳縣。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91512021206650XXXX。
負(fù)責(zé)人：冷X，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，公司職工。
周XX與意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月4日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告周XX及其委托訴訟代理人陳XX、被告某保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人冷X的委托訴訟代理人劉X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
周XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、請(qǐng)求依法調(diào)解或判決被告在祥安意外傷害保險(xiǎn)額內(nèi)賠償原告意外傷害醫(yī)療費(fèi)、殘疾補(bǔ)償金、意外住院津貼150400元；2、案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2019年3月8日原告在安岳縣大通塑料廠從事復(fù)膜工作時(shí)不幸被復(fù)膜機(jī)將右手掌部及食中環(huán)小指碾壓受傷，送往重慶市紅樓醫(yī)院大渡口分院住院治療42天，診斷為：1、右手掌部血管神經(jīng)肌腱斷裂傷；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指關(guān)節(jié)韌帶損傷；4、右手掌部皮膚撕脫傷；5、右中環(huán)小指血管神經(jīng)肌腱斷裂傷；6、右中環(huán)小指近指間關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；7、右小指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷；8、右中環(huán)小指皮膚撕脫傷；9、右手掌部及食中環(huán)小指燙傷。原告出院后，于2019年6月28日經(jīng)四川普州司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘。原告在被告處購(gòu)買了“祥安”意外傷害保險(xiǎn)，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。事故發(fā)生后，原告與被告多次協(xié)調(diào)賠償事宜未果，現(xiàn)特訴請(qǐng)人民法院依法調(diào)解或判決原告如上訴訟請(qǐng)求。
某保險(xiǎn)公司辯稱，對(duì)原告主張的本案事故發(fā)生的基本事實(shí)無(wú)異議，原告在被告處購(gòu)買了“祥安”意外傷害保險(xiǎn)，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求及賠償項(xiàng)目及金額有異議，原告不構(gòu)成傷殘，應(yīng)按照保險(xiǎn)合同4類職業(yè)0.6系數(shù)比例賠付，被告不承擔(dān)鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：四川普州司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書及鑒定費(fèi)發(fā)票一份、四川唯正司法鑒定所川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書及鑒定費(fèi)發(fā)票一份，本院認(rèn)為，該兩份意見(jiàn)書系具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具，鑒定的司法程序合法，故本院對(duì)以上證據(jù)予以采信。對(duì)雙方提交的其余證據(jù)，本院不予采信。
通過(guò)原、被告的當(dāng)庭一致陳述和本院對(duì)當(dāng)事人所舉證據(jù)的確認(rèn)，對(duì)本案事實(shí)確認(rèn)如下：
2018年5月6日，原告在被告處購(gòu)買《四川省分公司“祥安”意外傷害保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)單中約定：“按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》，意外身故、殘疾，保險(xiǎn)金額120000元；按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額16000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；按照《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外住院津貼，保險(xiǎn)金額14400元，每次免賠日數(shù)3日，每次最高給付津貼60日，每人每日津貼80元，總給付日數(shù)180日；保險(xiǎn)費(fèi)200元，保險(xiǎn)期間自2018年5月7日起至2019年5月6日止”。保險(xiǎn)單“特別約定”的第5條載明“本保險(xiǎn)合同只承保中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《意外傷害保險(xiǎn)職業(yè)分類表》中1-3類職業(yè)類別人員。如被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)為4類或以上職業(yè)，則其保險(xiǎn)金額為保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額乘以出險(xiǎn)時(shí)職業(yè)類別對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額系數(shù)（對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額系數(shù)：4類職業(yè)為0.6）?！痹嫦虮桓娼桓读吮ｋU(xiǎn)費(fèi)200元，被告向原告簽發(fā)該投保單。
2019年3月8日，原告在從事復(fù)膜工作時(shí)不幸被復(fù)膜機(jī)碾壓受傷，送往重慶市紅樓醫(yī)院大渡口分院住院治療42天，用去醫(yī)療費(fèi)72366.56元。入院診斷為：1、右手掌部血管神經(jīng)肌腱斷裂傷；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指關(guān)節(jié)韌帶損傷；4、右手掌部皮膚撕脫傷；5、右中環(huán)小指血管神經(jīng)肌腱斷裂傷；6、右中環(huán)小指近指間關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；7、右小指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷；8、右中環(huán)小指皮膚撕脫傷；9、右手掌部及食中環(huán)小指燙傷。原告出院后，于2019年6月28日經(jīng)四川普州司法鑒定所鑒定為九級(jí)傷殘。被告在庭審過(guò)程中，申請(qǐng)對(duì)原告?zhèn)麣埖燃?jí)進(jìn)行重新鑒定，四川唯正司法鑒定所于2019年11月28日以川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書認(rèn)定原告外傷致食中環(huán)小指碾壓傷后遺右手第3-5指功能障礙屬人身保險(xiǎn)傷殘九級(jí)，被告支付鑒定費(fèi)1200元。原被告對(duì)川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書均無(wú)異議。
本院認(rèn)為：原告在被告處購(gòu)買《四川省分公司“祥安”意外傷害保險(xiǎn)》，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)，雙方對(duì)保險(xiǎn)合同成立并無(wú)異議，本院依法確認(rèn)該意外傷害保險(xiǎn)合同合法有效。在保險(xiǎn)期間，發(fā)生了意外傷害保險(xiǎn)事故致原告?zhèn)麣?，被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。故原告要求被告保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，符合法律規(guī)定，本院予以支持。
關(guān)于原告九級(jí)傷殘保險(xiǎn)金，本保險(xiǎn)合同所適用的《意外傷害保險(xiǎn)條款(2009)版》中所附的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2013年6月4日以保監(jiān)發(fā)(2013)第46號(hào)文通知從發(fā)文之日起即廢止，并于同月8日發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。依照該通知精神，對(duì)于保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)適用調(diào)整后的傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例，即人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例。本案的保險(xiǎn)事故發(fā)生在上述文件發(fā)布之后，故應(yīng)當(dāng)適用該賠付標(biāo)準(zhǔn)理賠。原告的傷殘程度依照2013年《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》被評(píng)定為九級(jí)，意外殘疾保險(xiǎn)金額是120000元，按照賠付標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)應(yīng)的九級(jí)傷殘的保險(xiǎn)金應(yīng)為120000元的20%，為24000元。
關(guān)于原告意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)72366.56元，免賠100元后按照80%計(jì)算亦遠(yuǎn)超過(guò)了約定的“意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償”保險(xiǎn)金額16000元,且依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡囊?guī)定，被告提出的給付保險(xiǎn)金應(yīng)按照4類職業(yè)0.6系數(shù)比例賠付屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，被告并未提供證據(jù)證明其在與原告訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，對(duì)投保人職業(yè)類別及保險(xiǎn)金額系數(shù)盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，更未有原告簽字確認(rèn)已知悉了該免責(zé)的內(nèi)容，故被告主張保險(xiǎn)金應(yīng)按照0.6系數(shù)比例賠付的辯駁理由不成立，本院不予采信，被告應(yīng)足額賠付原告意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金16000元。
關(guān)于意外住院津貼，原告住院治療42天，扣減免賠日數(shù)3日，住院津貼日數(shù)為39日，按每日80元計(jì)算，應(yīng)為3120元。
關(guān)于被告申請(qǐng)重新鑒定并與原告自行選擇鑒定機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的鑒定費(fèi)1200元，被告要求一并處理，為減少訴累，該鑒定費(fèi)在本案中一并處理。
綜上所述，原告請(qǐng)求判決被告在祥安意外傷害保險(xiǎn)保額內(nèi)賠償原告意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金、意外殘疾保險(xiǎn)金、意外住院津貼符合法律規(guī)定，本院予以支持，對(duì)原告主張超出標(biāo)準(zhǔn)的部分本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第六十四條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決如下：
一、限被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告周XX保險(xiǎn)金43120元；
二、駁回原告周XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3308元，減半收取計(jì)1654元，由原告周XX負(fù)擔(dān)827元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)827元；四川唯正司法鑒定所鑒定費(fèi)1200元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省資陽(yáng)市中級(jí)人民法院。
審判員　　陳建權(quán)
二〇二〇年一月二十三日
書記員　　蔣華菊