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（2020）魯14民終21號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 德州市中級(jí)人民法院 2020-01-13

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：重慶市江北區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：張X，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，山東眾成清泰（德州）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住山東省臨邑縣。
委托訴訟代理人：乙，山東盛強(qiáng)律師事務(wù)所律師。
原審第三人：X丙，男，滿族，戶籍地遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣，現(xiàn)住山東省臨邑縣。
上訴人因與被上訴人甲、原審第三人X丙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省臨邑縣人民法院（2019）魯1424民初1968號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月1日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求二審法院依法改判減少上訴人賠付金額16萬(wàn)元或發(fā)回重審；2、本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、本案屬保險(xiǎn)合同糾紛而不是人身?yè)p害賠償糾紛，且傷殘賠償金與意外傷害殘疾保險(xiǎn)金屬不同的概念，前者系侵權(quán)責(zé)任法中的法定賠償項(xiàng)目，具有確定性，而后者系當(dāng)事人保險(xiǎn)合同中約定的賠償項(xiàng)目，具有可變性，一審法院在適用法律上存在錯(cuò)誤；2、意外傷害住院津貼有明顯免賠額，被上訴人的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有提供發(fā)票，無(wú)法核實(shí)醫(yī)療費(fèi)支出，二審法院應(yīng)予糾正；3、被上訴人存在多于兩份的重復(fù)保險(xiǎn)，未向上訴人通知。
甲辯稱，上訴人主張按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)賠償系減輕其賠償責(zé)任的格式條款，應(yīng)屬無(wú)效；且上訴人僅向投保人交付了保險(xiǎn)卡，未交付保險(xiǎn)合同，更未對(duì)其中的住院津貼免賠額等免責(zé)條款進(jìn)行明確說(shuō)明，該條款對(duì)被上訴人不生效；人身保險(xiǎn)可重復(fù)購(gòu)買(mǎi)，無(wú)需向上訴人告知。綜上，一審判決正確，應(yīng)予維持。
X丙在二審中未陳述意見(jiàn)。
甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告賠償原告保險(xiǎn)金223700元，2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告甲與第三人X丙之間系雇傭關(guān)系。第三人X丙委托他人代原告甲在被告人保江北支公司投保意外傷害保險(xiǎn)兩份，保單號(hào)分別為：PEXXX0185001E050F33663、PEXXX0185001E050F33608；被保險(xiǎn)人為甲；保障內(nèi)容：第一組被保險(xiǎn)人，人數(shù)：1人：1、按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額￥100,000.00元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009）版》：保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥10,000.00元，每次事故門(mén)、急診限額：￥1,000.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例90%；3、按照《附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2009）版》：保障項(xiàng)目：意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額￥1,500.00元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)：￥50.00元，每次免賠日數(shù)：3天，每次最高給付津貼日數(shù)：30日，總給付日數(shù)：30日；保險(xiǎn)期間自2018年9月14日零時(shí)起至2019年9月13日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：肆拾元整，交費(fèi)方式：銀行轉(zhuǎn)賬；一次交清，交費(fèi)日期：2018年9月14日；保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議解決方式：訴訟。該意外保險(xiǎn)條款第2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)人按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。2018年9月27日，原告甲在德州精貴鑄件集團(tuán)有限公司施工時(shí)從高處墜落，傷及頭頸部及全身多處，被臨邑縣中醫(yī)院120急救車(chē)接診后，送往臨邑縣人民醫(yī)院，在該院住院治療74天，支付住院費(fèi)用203298.735元，經(jīng)該院診斷：1、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；2、創(chuàng)傷性硬膜下出血；3、枕骨骨折；4、頸部脊髓損傷；5、頸椎骨折；6、肋骨骨折；7、胸椎骨折；8、膝關(guān)節(jié)前十字韌帶完全斷裂；9、膝關(guān)節(jié)后十字韌帶損傷；10、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；11、膝關(guān)節(jié)積液。2019年3月11日，德州恒信法醫(yī)司法鑒定中心參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》之規(guī)定，出具司法鑒定意見(jiàn)：“一、1）被鑒定人甲三個(gè)以上椎體骨折，經(jīng)手術(shù)治療后評(píng)定為八級(jí)傷殘；2）被鑒定人甲右膝關(guān)節(jié)所受傷評(píng)定為十級(jí)傷殘；3）被鑒定人甲四處以上橫突、棘突骨折，影響功能評(píng)定為十級(jí)傷殘?！?br>一審法院認(rèn)為，原告甲作為投保人在被告人保江北支公司投保意外傷害保險(xiǎn)兩份，該公司予以承保并簽發(fā)保單，保險(xiǎn)合同依法成立并生效。原告甲作為被保險(xiǎn)人依法享有保險(xiǎn)利益，其在保險(xiǎn)期間內(nèi)從高處墜落發(fā)生意外事故，符合保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，被告人保江北支公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。關(guān)于意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，原告已提交住院病歷予以證明，被告人保江北支公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。關(guān)于意外傷害殘疾保險(xiǎn)金，原告已提供司法鑒定意見(jiàn)書(shū)予以證明其傷殘等級(jí)，被告人保江北支公司對(duì)此不予認(rèn)可，認(rèn)為依據(jù)該公司《意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)殘并按照對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額確定保險(xiǎn)金，本院經(jīng)審查認(rèn)為該條款屬于減輕或免除責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)該條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，被告沒(méi)有證據(jù)證明其履行了明確說(shuō)明義務(wù)，因此該條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十五條規(guī)定，原告戶籍所在地屬于農(nóng)村，2018年山東省農(nóng)村居民家庭人均可支配收入為16297元，其殘疾賠償金計(jì)算應(yīng)為16297元X20年X34%=110819.6元，其主張200000元并未超出兩份意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金總和，本院依法予以支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第二十三條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告甲保險(xiǎn)金223000元（包括意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金20000元、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3000元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金200000元）；二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。如未按本判決指定的期限履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)4656元，減半收取2328元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院對(duì)一審法院查明的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人存在人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，上訴人對(duì)此并無(wú)異議。在保險(xiǎn)期間內(nèi)被上訴人發(fā)生意外事故造成人身傷殘，上訴人應(yīng)按約定予以理賠。上訴人主張應(yīng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行殘疾等級(jí)評(píng)定并按對(duì)應(yīng)的給付比例賠償以及對(duì)住院津貼免賠，該主張依據(jù)的保險(xiǎn)條款實(shí)際上系減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，上訴人應(yīng)就該條款的含義、性質(zhì)及法律后果向投保人或被保險(xiǎn)人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，而上訴人在訴訟中未舉證證明履行了上述法律義務(wù)，故該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，對(duì)上訴人的主張，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3500元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　孔祥波
審判員　　魏　濤
審判員　　趙立英
二〇二〇年一月十三日
法官助理劉洋
書(shū)記員王佳玲