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（2020）魯14民終22號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 德州市中級(jí)人民法院 2020-01-14

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：北京市西城區(qū)。
法定代表人：蘇XX，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：張X，男，漢族，該公司職工，住河北省保定市定興縣。
委托訴訟代理人：張XX，北京市兩高律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住山東省臨邑縣。
委托訴訟代理人：乙，山東盛強(qiáng)律師事務(wù)所律師。
原審第三人：X丙，男，滿族，戶籍地遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣，現(xiàn)住山東省臨邑縣。
上訴人因與被上訴人甲、原審第三人X丙人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省臨邑縣人民法院（2019）魯1424民初1969號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月1日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求；2、本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、涉案保險(xiǎn)合同合法有效，但被上訴人所稱事故并沒(méi)有發(fā)生于保險(xiǎn)期間內(nèi)，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)期間屬格式條款，上訴人應(yīng)對(duì)此盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)錯(cuò)誤，保險(xiǎn)期間不屬保險(xiǎn)法規(guī)定的免責(zé)條款，系投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商一致確定的確定保險(xiǎn)責(zé)任起保時(shí)間的一般條款，無(wú)需進(jìn)行特別的提示和明確說(shuō)明；2、本案所涉投保人“河北聯(lián)豐物流有限公司”多次投保，對(duì)保險(xiǎn)期間的起保日期是明知的，且其投保時(shí)上訴人已在投保單中提示其仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款；3、一審法院對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍認(rèn)定錯(cuò)誤，應(yīng)適用保險(xiǎn)條款中約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，而不是侵權(quán)責(zé)任法中的《人體損傷致殘度分級(jí)》中的標(biāo)準(zhǔn)；4、一審法院無(wú)限擴(kuò)大解釋格式條款的范圍，加重上訴人的保險(xiǎn)責(zé)任和合同義務(wù)，屬適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。
甲辯稱，1、投保人投保之日，即為上訴人承保之時(shí)，雙方之間保險(xiǎn)合同成立并生效，而上訴人以格式條款的方式免除其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，屬無(wú)效條款；2、上訴人僅向投保人提供了保險(xiǎn)卡，而沒(méi)有交付保險(xiǎn)條款，更沒(méi)有進(jìn)行明確說(shuō)明，對(duì)保險(xiǎn)卡上傷殘的理解，應(yīng)作出對(duì)上訴人不利的解釋。綜上，一審判決正確，應(yīng)予維持。
X丙在二審中未陳述意見(jiàn)。
甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告賠償原告保險(xiǎn)金113700元，2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年9月27日，河北聯(lián)豐物流有限公司為包括原告甲在內(nèi)的1604人，在被告某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。同日，被告某保險(xiǎn)公司向該公司簽發(fā)保險(xiǎn)單，載明以下內(nèi)容：投保單位名稱：河北聯(lián)豐物流有限公司；投保人數(shù)：1604；繳別方式：躉交；付款方式：現(xiàn)金；保險(xiǎn)期間：自2018年9月29日0時(shí)起至2019年9月28日24時(shí)止；保費(fèi)合計(jì)：145，116.00元。其中，為原告甲投保的保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括：保險(xiǎn)金額為100000元的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10000元的附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為9000元的附加團(tuán)體意外傷害住院津貼保險(xiǎn)。2018年9月27日上午10時(shí)55分許，原告甲在德州精貴鑄件集團(tuán)有限公司施工時(shí)從高處墜落，傷及頭頸部及全身多處，被臨邑縣中醫(yī)院120急救車接診后，送往臨邑縣人民醫(yī)院，在該院住院治療74天，支付住院費(fèi)用203298.735元，經(jīng)該院診斷：1、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；2、創(chuàng)傷性硬膜下出血；3、枕骨骨折；4、頸部脊髓損傷；5、頸椎骨折；6、肋骨骨折；7、胸椎骨折；8、膝關(guān)節(jié)前十字韌帶完全斷裂；9、膝關(guān)節(jié)后十字韌帶損傷；10、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；11、膝關(guān)節(jié)積液。2019年3月11日，德州恒信法醫(yī)司法鑒定中心參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》之規(guī)定，出具司法鑒定意見(jiàn)：“一、1）被鑒定人甲三個(gè)以上椎體骨折，經(jīng)手術(shù)治療后評(píng)定為八級(jí)傷殘；2）被鑒定人甲右膝關(guān)節(jié)所受傷評(píng)定為十級(jí)傷殘；3）被鑒定人甲四處以上橫突、棘突骨折，影響功能評(píng)定為十級(jí)傷殘?！?br>一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。被告某保險(xiǎn)公司于2018年9月27日向投保人河北聯(lián)豐物流有限公司簽發(fā)保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單載明付款方式：現(xiàn)金，繳別方式：躉繳，其意思表示應(yīng)理解為投保人已于簽發(fā)保單之時(shí)以現(xiàn)金方式一次性繳足保費(fèi)，由此可以認(rèn)定雙方之間的保險(xiǎn)合同依法成立。該保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)期間為自2018年9月29日0時(shí)起至2019年9月28日24時(shí)止，該條款剝奪了投保人自保險(xiǎn)單簽發(fā)之日到起保之日可能獲得期待利益的權(quán)利，因此該條款是一種格式條款，被告某保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明其就上述時(shí)段不在其承保期間內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)向投保人作出提示和明確說(shuō)明,被告某保險(xiǎn)公司不能以保單上的保險(xiǎn)期間免除自己的賠償義務(wù)。原告甲作為被保險(xiǎn)人依法享有保險(xiǎn)利益，其于2018年9月27日上午10時(shí)55分許從高處墜落發(fā)生意外事故，應(yīng)屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金，原告已提交住院病歷予以證明，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。關(guān)于意外傷害殘疾保險(xiǎn)金，原告已提供司法鑒定意見(jiàn)書予以證明其傷殘等級(jí)，被告某保險(xiǎn)公司對(duì)此不予認(rèn)可，認(rèn)為依據(jù)該公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》規(guī)定，應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)殘并按照該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的多處傷殘?jiān)u定原則確定保險(xiǎn)金，本院經(jīng)審查認(rèn)為該條款屬于減輕或免除責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)該條款履行明確說(shuō)明義務(wù)，被告沒(méi)有證據(jù)證明其履行了明確說(shuō)明義務(wù)，因此該條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十五條規(guī)定，原告戶籍地屬于農(nóng)村，2018年山東省農(nóng)村居民家庭人均可支配收入為16297元，其殘疾賠償金計(jì)算應(yīng)為16297元X20年X34%=110819.6元，其主張100000元并未超出該數(shù)額，本院依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)給付原告甲保險(xiǎn)金113700元（包括意外傷害殘疾保險(xiǎn)金100000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金3700元）。如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2574元，減半收取1287元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本院二審期間，上訴人提交河北聯(lián)豐物流有限公司在上訴人處的多份投保單，以證明河北聯(lián)豐公司系有經(jīng)驗(yàn)的投保人，保險(xiǎn)期間由其自行確認(rèn)；被上訴人甲對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)可，但質(zhì)證稱上述證據(jù)與本案無(wú)關(guān)，且其中的保險(xiǎn)期間均為格式條款，上述證據(jù)不能證明上訴人的主張。本院對(duì)一審法院查明的其他案件事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人對(duì)其接受投保人“河北聯(lián)豐物流有限公司”為包括被上訴人甲在內(nèi)的多人投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的事實(shí)是認(rèn)可的，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第四條的規(guī)定，保險(xiǎn)人接受投保并收取保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)發(fā)生保險(xiǎn)事故，且符合承保條件的，保險(xiǎn)人應(yīng)予理賠，根據(jù)上訴人簽發(fā)的保單其于2018年9月27日接受投保，而根據(jù)被上訴人甲的住院記錄及中介機(jī)構(gòu)的鑒定意見(jiàn)，甲確于2018年9月27日發(fā)生意外傷害事故，故一審法院判決上訴人按保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)理賠責(zé)任并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍和賠償數(shù)額問(wèn)題，上訴人主張應(yīng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行殘疾等級(jí)評(píng)定并按對(duì)應(yīng)的給付比例賠償，該主張依據(jù)的保險(xiǎn)條款實(shí)際上系減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的免責(zé)條款，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，上訴人應(yīng)就該條款的含義、性質(zhì)及法律后果向投保人或被保險(xiǎn)人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，而上訴人在訴訟中并未舉證證明履行了上述法律義務(wù)，故該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，對(duì)上訴人的主張，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2574元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　孔祥波
審判員　　魏　濤
審判員　　趙立英
二〇二〇年一月十四日
法官助理劉洋
書記員王佳玲