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（2019）蘇0481民初9482號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 溧陽市人民法院 2020-01-16

原告：胡XX，男，漢族，徐州市沛縣人，住江蘇省徐州市沛縣。
委托訴訟代理人：殷X，江蘇平凌律師事務所律師。
被告：甲保險公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320481562972XXXX，住所地：溧陽市、129號。
負責人：張X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊XX，男，漢族，溧陽市人，住江蘇省溧陽市。系該公司員工。
被告：乙保險公司，統(tǒng)一社會信用代碼:91321100662743XXXX，住所地：鎮(zhèn)江市潤州區(qū)。
負責人：宋XX，該公司總經(jīng)理。
原告胡XX訴被告、被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年12月20日立案受理后，依法由審判員萬柏松按簡易程序獨任審判，并于2020年1月13日公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人殷X、被告甲保險公司委托訴訟代理人楊XX到庭參加了訴訟，被告乙保險公司經(jīng)本院合法傳喚，無正當理由未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告提出訴訟請求：1、判令被告支付醫(yī)療費理賠款49999元。2、判令被告向原告支付意外傷害理賠款100000元。3、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：原告于2017年4月23日在蘇華建設集團有限公司（原江蘇華能建設集團有限公司）承建的江蘇徐州泰發(fā)特鋼科技有限公司1*80MW高溫超高壓煤氣發(fā)電工程中受傷，蘇華建設集團有限公司為原告向被告投保了短期健康保險和意外傷害保險。人身意外傷害保險金額為50萬元，意外傷害醫(yī)療保險金額為50000元。兩被告為共保關系，雙方比例各為50%。原告受傷后共支付醫(yī)療費101004.33元。2018年11月15日，經(jīng)鑒定原告為9級傷殘。原告認為，被告應當依約支付各項理賠款，故具狀貴院請依法判決。
被告甲保險公司口頭辯稱，對案件事實無異議，對原告提出的賠償項目將在庭審中一一發(fā)表意見。
被告乙保險公司未作答辯。
經(jīng)審查查明：2016年12月9日，浙江鉑瑞電力設計有限公司作為發(fā)包方與作為承包方的江蘇華能建設工程集團有限公司（現(xiàn)更名為蘇華建設集團有限公司，以下簡稱華能公司）簽訂安裝工程合同。合同約定，浙江鉑瑞電力設計有限公司將徐州泰發(fā)特鋼科技有限公司1*80MW高溫超高壓煤氣發(fā)電工程發(fā)包給華能公司施工。華能公司在承包施工期間，于2017年4月23日與原告胡XX簽訂了勞動合同書，并為包括原告胡XX等在內(nèi)的工作人員向被告甲保險公司和被告乙保險公司投保了短期健康保險和意外傷害保險。其中，對意外醫(yī)療費用約定為：本保險合同意外醫(yī)療費用實行100元的絕對免賠，超過100元部分按照80%（社保范圍內(nèi)合理費用）的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。共保約定為：該保單為以下兩家公司共保，甲保險公司（主共保方比例為50%），乙保險公司（從共保方比例為50%）。但人身意外傷害保險金額最高不超過500000元，意外傷害醫(yī)療保險金額最高不超過50000元。蘇華建設集團有限公司投保后不久，原告胡XX即在工地工作期間，不慎從高處摔落受傷，前后花費醫(yī)療費101004.33元。2018年11月15日，原告?zhèn)麆萁?jīng)常州市武進人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定為9級傷殘。2019年12月20日，原告訴來本院。
審理中，被告甲保險公司對蘇華建設集團有限公司為原告胡XX等人向兩被告投保短期健康保險和意外傷害保險事實、保險事故發(fā)生事實、原告胡XX受傷后的治療情況、傷殘鑒定意見、原告方提出的要求理賠意見等均無異議，但對原告提供的票號為00016569、金額為85115.44元的醫(yī)療費票據(jù)復印件，要求原告提供原件，否則不予認可該金額，對其他醫(yī)療費票據(jù)及所載金額均沒有異議，但懷疑原告使用了醫(yī)保類用藥，要求剔除。而原告則稱，票號為00016569、金額為85115.44元的醫(yī)療費票據(jù)原件因保管不善已遺失，但盡管如此，原告已請治療醫(yī)院在該票據(jù)的復印件上加蓋了院方的公章，同時用藥清單還可以印證醫(yī)療費用金額。所有藥物沒有醫(yī)保類用藥。被告甲保險公司對其“懷疑”未能提供證據(jù)，也未能在原告提供的所有用藥清單中指出哪些藥物屬于醫(yī)保類藥物。
以上事實，由原告提供的施工合同、勞務合同、醫(yī)院的住出院小結(jié)、手術(shù)記錄、診斷報告、醫(yī)療費清單、醫(yī)療費票據(jù)原件及復印件、保險單續(xù)頁、司法鑒定意見書，以及原、被告的庭審陳述等證據(jù)佐證。
本院認為，華能公司為原告胡XX等人向被告甲保險公司和乙保險公司共同投保的短期健康保險和意外傷害保險合同，合法有效。原告胡XX發(fā)生意外傷害事故后，兩被告應按保險合同約定的條款內(nèi)容分別對原告進行賠償。在原告所提供的醫(yī)療費票據(jù)中，票號為00016569、金額為85115.44元的醫(yī)療費票據(jù)，雖系復印件，但原告提供了相應的用藥清單、事后也到治療醫(yī)院在該復印件上加蓋了單位公章，結(jié)合原告構(gòu)成9級傷殘等事實，可以認定票號為00016569、金額為85115.44元的醫(yī)療費票據(jù)復印件反映的治療金額是真實的，故該票據(jù)復印件本院予以認定。被告甲保險公司懷疑原告胡XX使用了醫(yī)保用藥，因未能提供證據(jù)，故本院對其“懷疑”不予采信。根據(jù)保險合同約定，原告的醫(yī)療費用理賠計算方法為：（101004.33元-100元）×80%=80723.46元，又因保險合同約定了意外傷害醫(yī)療保險金額最高不超過50000元，故原告主張兩被告賠償49999元，符合保險合同約定，應予支持。根據(jù)雙方以保險合同中所作的“人身意外傷害保險金額最高不超過500000元”的約定，原告的9級傷殘，理賠金額應為500000元×20%=100000元。原告胡XX可獲得的賠償總金額為149999元，該款項由被告甲保險公司和乙保險公司各半賠償，即各賠償74999.50元。為此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第三十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險公司應于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告胡XX74999.50元。
二、被告乙保險公司應于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告胡XX74999.50元。
案件受理費1650元（已減半收?。桓婕妆ｋU公司負擔825元、被告乙保險公司825元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省常州市中級人民法院，并同時向該院預交上訴案件受理費3300元。
審判員　　萬柏松
二〇二〇年一月十六日
書記員　　姚　瑤