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（2019）粵03民終1569號 人身保險合同糾紛 二審 民事 深圳市中級人民法院 2019-03-11

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地深圳市羅湖區(qū)，III區(qū)6002-6018室。
負責人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X甲，廣東鵬浩律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X乙，廣東鵬浩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
被上訴人（原審原告）：張X1，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
法定代理人：劉XX，是被上訴人母親。
被上訴人（原審原告）：張X2，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
法定代理人：劉XX，是被上訴人母親。
以上三被上訴人共同委托訴訟代理人：周X，廣東雄爵律師事務(wù)所律師。
原審第三人：東莞市晴鑫鞋材有限公司，住所地東莞市厚街鎮(zhèn)河田社區(qū)。
法定代表人：李X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：歐陽XX，該司行政主管。
上訴人因與被上訴劉XX、張X1、張X2以及原審第三人東莞市晴鑫鞋材有限公司（以下簡稱晴鑫公司）人身保險合同糾紛一案，不服深圳市羅湖區(qū)人民法院(2018)粵0303民初21300號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月16日立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：一、撤銷原審判決，改判上訴人無需支付被上訴人保險金300000元；二、本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：上訴人認為,被保險人張X的死亡是其自身疾病所致,不屬于保險責任范圍。一、被保險人的死亡是自身疾病所致，其死亡原因不屬于承保責任。1、東莞市××街醫(yī)院入院記錄（1)與中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的死亡記錄資料均記載張X是“高血壓病3級極高?！?，說明張X生前患有嚴重高血壓病，其極有可能是高血壓病突發(fā)而導(dǎo)致死亡。2、從醫(yī)學常識來看，即便張X事發(fā)當天確有摔倒的事實，但是：第一，其摔倒是否因為高血壓病突發(fā)所致從現(xiàn)有證據(jù)來看，當時路面是正常行駛，無突發(fā)情況，路面狀況良好，張X無緣無故摔倒的可能性不存在。第二，張X死亡的直接原因是腦干出血，但即便摔倒屬實，根據(jù)病歷記載，其頭部未見損傷，位于顱腔位置較深處的腦干更不可能遭受任何損傷，也就是說其摔倒未導(dǎo)致頭部受傷，更不會導(dǎo)致腦干出血?？梢姡さ共皇菍?dǎo)致腦干出血的原因，其死亡與摔跤不存在直接的因果關(guān)系。根據(jù)保險條款特別約定的第2條“茲雙方同意并約定，保險人僅對被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡或疾病承擔給付保險金責任，對被保險人未遭受外來傷害，而是由于自身身體原因（包括但不限于：猝死、心臟驟停、呼吸衰竭、急××突發(fā)等排除外來傷害的原因）導(dǎo)致的死亡或殘疾不負責賠償”的約定，本案中，上訴人給付保險金的前提是被保險人遭受了外來傷害導(dǎo)致的死亡。顯然，本案中張X的死亡是不屬于保險理賠的范圍。二、原審法院采信被上訴人提交的鑒定結(jié)論，理據(jù)不足。1、該鑒定結(jié)論忽視了張X患嚴重高血壓的既往病史，想當然地排除了因高血壓病突發(fā)死亡的可能性，與醫(yī)學常識不符，違背常理，不具有科學性，不能作為定案依據(jù)。2、原審不準許上訴人的重鑒申請，理據(jù)不足。原審以張X已經(jīng)火化不具備鑒定基礎(chǔ)為由，駁回了上訴人的重鑒申請。但被上訴人提交的鑒定結(jié)論，亦是由鑒定機構(gòu)在張X火化之后，根據(jù)相關(guān)病歷資料及所謂的證人證言作出的。按原審的邏輯，該鑒定結(jié)論是在無鑒定基礎(chǔ)的情況下作出的，既然沒有鑒定基礎(chǔ)，其鑒定結(jié)論又如何作為定案的依據(jù)呢原審的做法，有失公正。再說，是否具備司法鑒定基礎(chǔ)，應(yīng)當由有資質(zhì)的專業(yè)的鑒定機構(gòu)作出判斷。原審在未征詢專業(yè)意見的情況下，草率駁回上訴人的鑒定申請，導(dǎo)致本案的事實嚴重不清，其判決結(jié)果不能令人信服。綜上所述，原審認定事實嚴重不清，相關(guān)判項損害了上訴人的合法權(quán)益，請求二審法院依法改判。
被上訴人劉XX、張X1、張X2答辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴人的上訴請求。
原審第三人晴鑫公司答辯稱：請求二審法院駁回上訴人的上訴請求，維持一審判決。
原告劉XX、張X1、張X2向一審法院起訴請求：1、被告支付三原告賠償款人民幣300000元。2、本案訴訟費由被告承擔。
原審法院經(jīng)審理查明：一、2016年11月22日，第三人晴鑫公司與被告某保險公司簽訂《團體人身意外傷害保險單》,約定第三人晴鑫公司向被告某保險公司投保團體人身意外傷害保險，其中團體人身意外傷害險為300000元/人，保險期間自2016年11月25日零時起至2017年11月24日二十四時止，受益人為法定受益人。其中第三人晴鑫公司的員工張X為被保險人之一。《團體人身意外傷害保險單》特別約定第2條：茲經(jīng)雙方同意并約定，保險人僅對被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡或殘疾承擔給付保險金責任，對被保險人未遭受外來傷害，而是由于自身身體原因（包括但不限于：猝死、心臟驟停、呼吸衰竭、急××突發(fā)等排除外來傷害的原因）導(dǎo)致的死亡或殘疾不負責賠償。二、2017年10月31日，被保險人張X根據(jù)單位工作安排到東莞厚街鎮(zhèn)××社區(qū)附近的“順豐快遞點”郵寄樣品給客戶，在騎電動車返回途中摔傷，事后被同事送至東莞市××街醫(yī)院進行救治。根據(jù)東莞市××街醫(yī)院出具的2017年10月31日22時33分的《門診病歷》記載，“患者約半小時前進食晚餐中訴頭痛、惡心，無頭暈、嘔吐，無胸悶、胸痛，無大小便失禁，無四肢抽搐，未予處理。約20分鐘前患者出現(xiàn)暈倒在桌子上，被發(fā)現(xiàn)神志不清，由朋友送入院。過去史：高血壓病”。2017年10月31日的《入院記錄（1)》，張X入院1小時突發(fā)出現(xiàn)頭痛、惡心，數(shù)分鐘后出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，無伴嘔吐，無伴肢體抽搐，無呼吸困難。由同事送至我院急診科就診。診斷結(jié)果為：1、腦干出血；2、高血壓?。?級、極高危）；3、吸入性××。2017年11月3日，張X轉(zhuǎn)至中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院進行治療，根據(jù)中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》記載：張X3天前意外摔傷昏倒后送入當?shù)蒯t(yī)院，入院診斷：“1、腦干出血；2、高血壓病3級，極高危；3、吸入性××”。2017年11月6日0時27分經(jīng)搶救無效死亡。張X死亡原因為“1、腦干出血；2、休克”，死亡診斷“1、腦干出血；2、高血壓病（3級、很高危）；3、吸入性××;4、中樞性高熱；5、休克”。三、2018年2月1日，東莞市社會保障局委托廣東康怡司法鑒定中心對張X的死因進行“傷病因果關(guān)系法醫(yī)學鑒定”。2018年3月2日，廣東康怡司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》,鑒定意見：被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%。四、2018年3月2日，東莞市社會保障局根據(jù)《司法鑒定意見書》的鑒定結(jié)論作出東社保工傷認字第GSXXX203633307號《認定工傷決定書》，認定“張X于2017年10月31日受到的事故傷害（或患職業(yè)病）符合《廣東省工傷保險條例》第九條第五項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定（或視同）為工傷”。五、2018年5月26日，原告劉XX與平安養(yǎng)老保險股份有限公司東莞中心支公司簽訂《理賠協(xié)議書》，雙方經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：被保險人張X的腦干出血，經(jīng)鑒定與其摔了一跤存在一定的因果關(guān)系，為同等作用，被保險人身故有意外傷害參與，平安養(yǎng)老保險股份有限公司東莞中心支公司給予賠付150000元。六、經(jīng)查，原告劉XX是張X妻子，原告張X1、張X2是張X婚生子女。
原審法院認為：本案是人身保險合同糾紛。原告、被告某保險公司及第三人晴鑫公司對晴鑫公司向被告某保險公司投保團體意外傷害險、意外傷害保險金額、死者張X屬被保險人員之一等事實均予以認可，法院予以認定。本案爭議焦點在于被保險人張X的死亡原因是否屬于保險合同約定的保險責任范圍。根據(jù)東莞市社會保障局委托廣東康怡司法鑒定中心所作出《司法鑒定意見書》的鑒定結(jié)論以及東莞市社會保障局東社保工傷認字第GSXXX203633307號《認定工傷決定書》所作出的認定：被保險人張X的腦干出血及死亡與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系。東莞市社會保障局也據(jù)此認定被保險人張X的死亡為“工傷”，結(jié)合中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院《死亡記錄》的記載以及被保險人張X入職第三人晴鑫公司從事的是業(yè)務(wù)員工作,其職責是負責給客戶寄送樣品和快遞，工作時間沒有限定等因素，法院認定被保險人張X的死亡是在其工作期間因意外摔跤而引發(fā)其他疾病導(dǎo)致的，即被保險人張X的死亡是由于意外而造成的。雖然廣東康怡司法鑒定中心在其《司法鑒定意見書》中認定“被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%”。但是基于保險的基本功能和對價平等的考慮，保險公司的理賠責任不應(yīng)因此而減輕，因此，被告人壽保公司主張被保險人張X是因自身的高血壓疾病導(dǎo)致其腦干出血進而死亡，并要求免除或減輕保險責任的抗辯意見，法院不予采納。被保險人張X于2017年10月31日22時30分左右被同事送往東莞市××街醫(yī)院時已神志不清約20分鐘，有關(guān)患者被保險人張X病發(fā)過程是在進食晚餐過程中的表述非其本人所述，且與常理不符，被告某保險公司也未提供證據(jù)佐證上述事實，因此，對于其主張被保險人張X是在進食晚餐過程中而非在工作期間病發(fā)的抗辯意見，法院不予采納。綜上所述，張X的死亡是由于在工作過程中意外摔跤引發(fā)其他疾病而造成的，完全符合第三人晴鑫公司與被告某保險公司所簽訂的《團體人身意外傷害保險單》所規(guī)定的賠付條件，被告某保險公司作為保險人依法應(yīng)對被保險人張X的死亡承擔保險賠付責任，向三原告支付保險賠償金300000元。綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第三十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條規(guī)定，判決：被告某保險公司應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向原告劉XX、張X1、張X2支付保險金人民幣300000元。一審案件受理費1000元，由被告某保險公司負擔。上述受理費原告劉XX已預(yù)付，被告某保險公司應(yīng)在判決生效之日起七日內(nèi)逕付原告劉XX。
本院二審查明的事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛。本案的爭議焦點是：被上訴人家屬張X的死亡屬于意外還是其自身疾病所致，上訴人某保險公司應(yīng)否支付被上訴人保險金以及應(yīng)否準許重新司法鑒定。本案中，原審第三人晴鑫公司為該司員工（包括被上訴人家屬張X）向上訴人投保團體人身意外傷害保險，每人為300000元，張X在工作過程中“摔傷”后導(dǎo)致死亡的事實，有《團體人身意外傷害保險單》、東莞市××街醫(yī)院出具的《門診病歷》、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》、廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》以及東莞市社會保障局作出的《認定工傷決定書》證實，本院予以確認。由于東莞市××街醫(yī)院的診斷結(jié)果為“腦干出血、高血壓病（3級、極高危）”、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》記載“腦干出血；高血壓病3級（極高危）”，且該《司法鑒定意見書》的鑒定意見為“被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致摔了一跤存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%”，故本院認定張X的死亡是意外事故所致。對此，上訴人上訴主張張X的死亡是其自身疾病所致，本院不予采納。因張X自身有高血壓(3級、極高危)的病情，且司法鑒定意見認為摔傷的參與度為41%-60%，故本院認定上訴人作為保險人依法應(yīng)對被保險人張X的死亡承擔60%的保險賠付責任，即上訴人應(yīng)向被上訴人支付保險賠償金人民幣180000元（300000元x60%）。原審對保險賠償金的數(shù)額認定欠妥，本院予以調(diào)整。對此，上訴人上訴主張其無需支付被上訴人保險賠償金，合理部分，本院予以支持。鑒于上訴人并未提供證據(jù)證明廣東康怡司法鑒定中心在作出《司法鑒定意見書》的過程中存在“鑒定機構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的、鑒定程序嚴重違法的、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的、經(jīng)過質(zhì)證認定不能作為證據(jù)使用的”情形，故原審法院對上訴人申請重新司法鑒定不予采納，符合法律規(guī)定，本院予以確認。對此，上訴人上訴主張本案應(yīng)重新進行司法鑒定，本院不予采納。
綜上，上訴人上訴主張其無需支付被上訴人保險賠償金，合理部分，本院予以支持；其余部分，本院不予支持。原審判決適用法律正確，但認定事實部分有誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第三十九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
一、變更深圳市羅湖區(qū)人民法院（2018）粵0303民初21300號民事判決為：上訴人某保險公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)向被上訴人劉XX、張X1、張X2支付保險金人民幣180000元。
二、駁回被上訴人劉XX、張X1、張X2的其他訴訟請求。
如當事人未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，則應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審案件受理費1000元（被上訴人預(yù)交），由上訴人負擔600元，被上訴人負擔400元；二審案件受理費人民幣2000元，由上訴人負擔1200元（上訴人預(yù)交），被上訴人負擔800元【一、二審雙方預(yù)交的受理費，法院不退，被上訴人應(yīng)負擔的200元（1200-1000）于本判決生效之日起七日內(nèi)逕付上訴人】。
本判決為終審判決。
審判長　王　偉
審判員　李小麗
審判員　黃國輝
二〇一九年三月十一日
書記員　彭鏝羽