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（2019）云23民終62號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 楚雄彝族自治州中級人民法院 2019-02-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
住所地：云南省楚雄州南華縣（源泰湖畔佳苑）。
負(fù)責(zé)人：何XX，公司經(jīng)理。
統(tǒng)一社會信用代碼：91532324781664XXXX。
委托訴訟代理人：李XX、段XX，云南瑞志律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：孔X甲，男，住云南省南華縣。
委托訴訟代理人：孔X乙，女，住云南省昆明市，系孔X甲之女。
委托訴訟代理人：張X，男，住云南省南華縣，系孔X甲女婿。
上訴人與被上訴人孔X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服雙柏縣人民法院（2018）云2322民初419號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月7日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李XX、段XX，被上訴人孔X甲的委托訴訟代理人孔X乙、張X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求：1、請求撤銷原判2、改判上訴人不承擔(dān)給付被上訴人保險(xiǎn)金的責(zé)任；3、判決一、二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。理由如下：1、上訴人己經(jīng)對《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)（B款）條款》的免責(zé)條款盡到提示、說明義務(wù)。孔顯華為死者楊榮仙投保的個人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)是在手機(jī)上投保。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十二條通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)。那么，本案中按照手機(jī)投保的流程，必須閱讀完保險(xiǎn)條款才能進(jìn)入下一步操作。所以，上訴人已經(jīng)對《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)(B款）條款》免責(zé)條款盡到了提示、說明義務(wù)。二、關(guān)于“意外傷害”的定義問題。1、一審法院認(rèn)為:“意外傷害并非保險(xiǎn)法律規(guī)范界定的保險(xiǎn)術(shù)語，被告在格式合同中對該術(shù)語所作的“意外傷害指意外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”的解釋”，應(yīng)提供該解釋的專業(yè)出處或者專業(yè)依據(jù)。上訴人認(rèn)為：依據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百三十六條關(guān)系社會公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)社會公眾利益和防止不正當(dāng)競爭的原則。其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案。保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率審批、備案的具體辦法，由國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)依照前款規(guī)定制定。上訴人的《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)(B款）條款》保險(xiǎn)條款是經(jīng)國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批、備案的合法條款，條款中使用的“意外傷害”保險(xiǎn)術(shù)語并非上訴人所生造，屬于保險(xiǎn)法律規(guī)范界定的保險(xiǎn)術(shù)語范疇。2、一審法院對意外傷害中“傷害”做了擴(kuò)大解釋。在本案中，死者楊榮仙的死亡原因是猝死，而世界衛(wèi)生組織對猝死的定義為“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死”。故死者楊榮仙的死亡不屬于《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)（B款）條款》規(guī)定的意外傷害導(dǎo)致的死亡，為自然疾病死亡，不屬于《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)（B款）條款》的賠付范圍。
被上訴人孔X甲辯稱：一、保險(xiǎn)公司沒有向保險(xiǎn)人提供書面的告知義務(wù)。理由如下：1、楊榮仙屬退休工人，每月只領(lǐng)取1500元的退休金，因腿腳不便行走過程中經(jīng)常會摔倒，子女為了減輕傷后的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)保險(xiǎn)公司人員介紹買了該保險(xiǎn)，第一次是2015年11月、第二次是2016年11月續(xù)保、第三次是2017年11月續(xù)保是保險(xiǎn)公司打電話告訴我保險(xiǎn)已到期，還有優(yōu)惠，問是否繼續(xù)購買，我答復(fù)同意繼續(xù)購買。在電話里保險(xiǎn)公司沒有向保險(xiǎn)人交代任何保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，只是重點(diǎn)說了一下優(yōu)惠條件，辦理保險(xiǎn)都是通過打電話，并非通過網(wǎng)絡(luò)方式訂立的合同。2、購買保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司也沒有向保險(xiǎn)人提供任何書面的保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款。二、關(guān)于猝死屬于醫(yī)學(xué)界的概念，南華縣人民醫(yī)院副院長解釋醫(yī)院在沒有相關(guān)部門查明死因的前提下，一般就只能在死亡證明書上寫猝死。猝死只是一個醫(yī)學(xué)概念，只有相關(guān)部門查明死亡原因得出科學(xué)的死亡結(jié)論后，才能準(zhǔn)確書寫死者是因什么原因?qū)е碌乃劳觥?018年5月20日晚，向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司已接到報(bào)案，但沒有到事故現(xiàn)場及對死者進(jìn)行勘查。違反了保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定。按照保險(xiǎn)行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人一旦報(bào)案保險(xiǎn)公司必須立即出險(xiǎn)到現(xiàn)場進(jìn)行勘查和處理相關(guān)事宜，保險(xiǎn)公司沒有履行出險(xiǎn)義務(wù)，存在著重大過錯，應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任。三、保險(xiǎn)公司認(rèn)為死者屬自然疾病死亡的問題，因死者沒有重大疾病，如保險(xiǎn)公司認(rèn)為屬自然疾病死亡，請?zhí)峁?dǎo)致死者死亡的疾病證據(jù)。
孔X甲一審的訴訟請求為：1、判決某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金100000元；2、判決某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1270元；3、判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)如下：孔X甲與楊榮仙系夫妻關(guān)系，婚姻關(guān)系存續(xù)期間共生育四個子女，分別為孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華。2017年11月11日，孔顯華向某保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人楊榮仙投保了個人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保險(xiǎn)受益人為法定，意外傷害身故保險(xiǎn)金額為100000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為5000元。2018年5月20日早上，楊榮仙昏倒在自家衛(wèi)生間內(nèi)，其家人發(fā)現(xiàn)后報(bào)120急救中心求助，但經(jīng)搶救無效后死亡。同日，南華縣人民醫(yī)院出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，該證明（推斷）書中載明楊榮仙死亡原因?yàn)殁馈?018年6月14日，孔X甲向某保險(xiǎn)公司提交了理賠申請書。2018年6月25日，某保險(xiǎn)公司出具了理賠通知書，以猝死不屬于合同約定的意外傷害事故為由，決定不予給付保險(xiǎn)金。故孔X甲提起訴訟。另查明，被保險(xiǎn)人楊榮仙的法定受益人為孔X甲及孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華，現(xiàn)孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華已明確放棄保險(xiǎn)權(quán)益，該權(quán)益均歸屬于孔X甲。
一審法院認(rèn)為，本案存在如下二個焦點(diǎn)問題：1、猝死是否屬于某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍；2、楊榮仙是否死于意外傷害。對第一個焦點(diǎn)問題，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條關(guān)于“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，一審法院認(rèn)為雖然某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款第六條第四項(xiàng)中載明了猝死屬于責(zé)任免除的情形，但該內(nèi)容屬于格式合同的免責(zé)條款，是否能夠產(chǎn)生效力，與某保險(xiǎn)公司履行提示說明義務(wù)與否密切相關(guān)。本案中，在孔X甲否認(rèn)收到保險(xiǎn)合同條款及某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行免責(zé)條款提示說明義務(wù)的情況下，某保險(xiǎn)公司應(yīng)履行舉證責(zé)任，證明其已將保險(xiǎn)合同條款送達(dá)至投保人并已通過書面或口頭形式履行了免責(zé)條款提示說明義務(wù)，但庭審中某保險(xiǎn)公司除了陳述保險(xiǎn)單上“溫馨提示”已提醒投保人詳細(xì)閱讀免責(zé)條款外，明確表示并無其他證據(jù)提交，且保險(xiǎn)單上“溫馨提示”部分并無針對免責(zé)條款進(jìn)行諸如具體免責(zé)事項(xiàng)的概念、涵義等解釋說明的內(nèi)容。因此，在某保險(xiǎn)公司既不能證明曾提供了格式合同條款，也不能證明履行了免責(zé)條款提示、說明義務(wù)的情況下，某保險(xiǎn)公司辯稱的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。對第二個焦點(diǎn)問題，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十七條關(guān)于“保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對非保術(shù)語所做的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可”的規(guī)定，一審法院認(rèn)為，首先意外傷害并非保險(xiǎn)法律規(guī)范界定的保險(xiǎn)術(shù)語，某保險(xiǎn)公司在格式合同中對該術(shù)語所作的“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”的解釋，應(yīng)提供該解釋的專業(yè)出處或者專業(yè)依據(jù)，以證明解釋符合專業(yè)意義，現(xiàn)某保險(xiǎn)公司并未對此予以證明。其次對于“意外傷害”的釋義，應(yīng)包括“意外”與“傷害”兩方面的含義，某保險(xiǎn)公司對于“意外”所作的突發(fā)的、非本意的解釋，貼合詞意，亦合乎大眾對該詞意的理解范圍，一審法院對此并無異議。但對于“傷害”的釋義，平安保險(xiǎn)南華支公事將其局限于“非疾病的”范圍，屬于限縮了對傷害一詞的解釋，一審法院認(rèn)為造成人體損害的原因存在多樣性，這其中當(dāng)然包含醫(yī)學(xué)上界定的疾病所導(dǎo)致的損害，本案中某保險(xiǎn)公司對其所做的解釋，明顯不利于受益人。故對其所作釋義不予認(rèn)可。本案中，楊榮仙死因?yàn)殁?，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故楊榮仙的死亡符合意外傷害的特征與含義。綜上所述，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，在被保險(xiǎn)人楊榮仙猝死的情況下，孔X甲作為該保險(xiǎn)合同的受益人，理應(yīng)享有該保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)權(quán)利，故對于孔X甲要求賠付意外傷害身故保險(xiǎn)金的主張予以支持。對孔X甲要求賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金的主張，因孔X甲并未提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)予以證明，故不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十二條第三款、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：一、由某保險(xiǎn)公司于判決生效后三十日內(nèi)賠付孔X甲意外傷害身故保險(xiǎn)金100000元；二、駁回孔X甲其他訴訟請求。案件受理費(fèi)1006元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司、被上訴人孔X甲對一審認(rèn)定事實(shí)無異議，本院對一審法院認(rèn)定事實(shí)予以確認(rèn)。
二審中，上訴人某保險(xiǎn)公司提交如下證據(jù)：2015年11月楊榮仙病案資料一份；2016年10月楊榮仙病案資料一份，欲證明楊榮仙生前長期患有心臟病和高血壓，同時(shí)證明楊榮仙住院時(shí)其子女已經(jīng)在醫(yī)院告知書上簽字，說明其家屬對其所患疾病是清楚的。
經(jīng)質(zhì)證，被上訴人對以上證據(jù)的真實(shí)性、合法性無異議，但認(rèn)為與本案并無關(guān)聯(lián)性。
上訴人某保險(xiǎn)公司二審中提交的證據(jù)能證實(shí)楊榮仙生前患有心臟病及高血壓的事實(shí)，本院予以采信。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的上訴、答辯理由，歸納本案的爭議焦點(diǎn)為：1、猝死是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍；2、是否屬于“意外傷害”舉證責(zé)任應(yīng)如何分配；3、楊榮仙猝死是否屬于承保范圍。
關(guān)于焦點(diǎn)一，本案所涉的《平安意外傷害骨折保險(xiǎn)（B款）條款》第六條責(zé)任免除第（四）項(xiàng)中載明猝死保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。該條款對“意外傷害”的釋義為：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身份受到傷害。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，猝死是指平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。因此，猝死原則上不屬于意外傷害保險(xiǎn)合同約定的意外事故，只有在猝死是由明顯的外來因素誘發(fā)的特定情況下，才可能屬于意外傷害保險(xiǎn)的承保范圍。
關(guān)于焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！币馔鈧ΡｋU(xiǎn)所承保的是“意外事故所導(dǎo)致的傷殘以及死亡”，孔X甲應(yīng)對意外事故的存在與損害后果之間的困果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。
關(guān)于焦點(diǎn)三，本院認(rèn)為，從南華縣人民醫(yī)院急診科出具的《關(guān)于楊榮仙患者出診救治情況說明》中可見“發(fā)病現(xiàn)場衛(wèi)生間地板上有鮮紅色血液，量約為25ML，……口角及口腔內(nèi)有血跡”等描述中可判斷楊榮仙有因跌倒而致猝死的可能性。被上訴人在一審中提交的大量證明及通話內(nèi)容也證實(shí)了楊榮仙家屬其死亡后第一時(shí)間對外所稱其母親跌倒后死亡。雖楊榮仙生前患有心臟病及高血壓，但其兩次住院發(fā)生在2015年和2016年，而被上訴人在一審中提交的公安監(jiān)控記錄也證實(shí)了2018年5月19日，楊榮仙仍然外出。且在本案中，被上訴人一方已于楊榮仙死亡當(dāng)天向上訴人一方的工作人員報(bào)案，在接到報(bào)案后，上訴人一方并未出險(xiǎn)。綜合以上證據(jù)及情節(jié)，能得出以下結(jié)論，楊榮仙因摔倒后致猝死的可能性大于因病而猝死的可能性。同時(shí)，因摔倒后致猝死符合意外傷害的外來性、突發(fā)性、非自愿性三個特征，故屬于承保范圍,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付意外傷害身故保險(xiǎn)金10萬元。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，應(yīng)予駁回。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（已交）。
本判決為終審判決。
審判長　　王紅云
審判員　　蘇天喜
審判員　　段雨函
二〇一九年二月二十五日
書記員　　楊　蕊