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（2015）陸民初字第1111號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 陸良縣人民法院 2016-06-03

原告朱XX，女，漢族，初中文化，農(nóng)民，住陸良縣。
委托代理人楊石生，陸良縣法律援助中心律師。（一般授權(quán)代理）
原告鄭麗瑾，女，漢族，初中文化，農(nóng)民，住陸良縣，系朱XX之女。
原告鄭俊濤，男，漢族，現(xiàn)關(guān)押于陸良縣看守所，系朱XX之子。
被告某保險(xiǎn)公司，住所地：陸良縣，組織機(jī)構(gòu)代碼70979030-2。
負(fù)責(zé)人張洪周，系該公司經(jīng)理。（未到庭）
委托代理人孟華芬，云南湛權(quán)律師事務(wù)所律師。（特別授權(quán)代理）
原告朱XX訴被告人民財(cái)保陸良支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年6月12日受理后，依法組成合議庭于2015年7月6日公開開庭進(jìn)行了審理，因涉及有必須共同進(jìn)行訴訟的當(dāng)事人沒(méi)有參加訴訟，本案報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)延長(zhǎng)審限六個(gè)月，后依法追加通知其他必須共同進(jìn)行訴訟的當(dāng)事人參加訴訟，并于2016年6月1日再次公開開庭進(jìn)行了審理。
原告朱XX訴稱：2013年7月1日，陸良縣畜牧局為原告丈夫鄭某等291人向被告公司購(gòu)買團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元。2014年6月25日至7月1日，原告丈夫鄭某在家中死亡，當(dāng)時(shí)報(bào)公安機(jī)關(guān)進(jìn)行偵查，排除自殺、他殺情況。原告向被告公司請(qǐng)求賠償10萬(wàn)元保險(xiǎn)金，被告公司認(rèn)為：鄭某死亡不屬意外傷害不予理賠。原告認(rèn)為，鄭某的死亡公安機(jī)關(guān)認(rèn)定自身原因死亡，排除自殺、他殺可能，但從公安機(jī)關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)勘查可證實(shí)鄭某系自己摔倒造成傷害死亡。這一事實(shí)符合保險(xiǎn)條款中意外傷害身故，被告拒絕賠償原告保險(xiǎn)金是錯(cuò)誤的。綜合上述事實(shí)，為保護(hù)自己的合法權(quán)益，特向法院起訴，請(qǐng)求法院判令被告支付原告丈夫鄭某意外傷害死亡保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，且本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告人民財(cái)保陸良支公司辯稱：1、被保險(xiǎn)人系自身原因死亡，不屬于意外死亡。依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第二項(xiàng)第一條之規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或者燒傷的，保險(xiǎn)人按約定支付保險(xiǎn)金。且該條款第六項(xiàng)第三條對(duì)意外傷害做出了釋義，意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使被保險(xiǎn)人身體受到的傷害。本案陸良縣公安局死亡證明書明確認(rèn)定被保險(xiǎn)人系自身原因死亡，結(jié)合保險(xiǎn)條款規(guī)定，自身原因死亡就排除了意外傷害的外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，故被保險(xiǎn)人不屬于意外死亡。2、被答辯人認(rèn)為被保險(xiǎn)人是摔倒所致死亡的，屬意外傷害。結(jié)合保險(xiǎn)條款規(guī)定，摔傷是符合意外傷害外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件的意外傷害的客觀條件，但同時(shí)也要符合摔傷這一原因是直接且單獨(dú)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的原因才屬于意外傷害。本案中，作為一個(gè)正常人，在沒(méi)有外力的作用下正常摔倒不可能直接導(dǎo)致死亡，結(jié)合被保險(xiǎn)人的病歷，被保險(xiǎn)人不可能因雙膝外傷就直接導(dǎo)致其死亡，被保險(xiǎn)人因其自身的嚴(yán)重疾病而死亡。據(jù)此，被保險(xiǎn)人系自身原因死亡，屬正常死亡，不屬于意外死亡，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付責(zé)任。綜上所述，鑒于上述答辯事實(shí)與理由，請(qǐng)求法院依法駁回被答辯人的訴訟請(qǐng)求。
三原告為支持其訴訟請(qǐng)求，提交了以下證據(jù)：
1、原告朱XX的身份證及結(jié)婚證復(fù)印件各一份，用于證明原告的基本情況；
2、保險(xiǎn)單一份，用于證明鄭某生前在被告保險(xiǎn)公司投保的事實(shí)；
3、公安機(jī)關(guān)出具的證明兩份，用于證明鄭某死亡的事實(shí)；
4、陸良縣馬街鎮(zhèn)大西村委會(huì)出具的證明（2014年8月31日）及陸良縣中醫(yī)院的出院證明、住院病案首頁(yè)各一份，用于證明鄭某生前走路滑到摔傷后到陸良縣中醫(yī)院治療的情況；
5、被告保險(xiǎn)公司的情況說(shuō)明一份，用于證明保險(xiǎn)公司拒賠的事實(shí)；
6、照片三張，用于證明鄭某死亡時(shí)的狀況，可以看出鄭某是從床上摔下，頭砸在床邊致死的；
7、陸良縣馬街鎮(zhèn)大西村委會(huì)出具的證明一份（2015年11月3日）及公安戶口注銷證明兩份，用于證明鄭某的家庭成員現(xiàn)狀。
經(jīng)質(zhì)證，被告人民財(cái)保陸良支公司的委托代理人發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)為：對(duì)證據(jù)1、2、3、5、7均無(wú)異議，對(duì)證據(jù)4的真實(shí)性、客觀性無(wú)異議，但其中的病歷反而能夠證實(shí)死者鄭某本身疾病就比較嚴(yán)重；對(duì)證據(jù)6的真實(shí)性、客觀性無(wú)異議，但不能證明原告主張的證明方向，死者鄭某就是自身疾病原因死亡。
被告人民財(cái)保陸良支公司針對(duì)其答辯主張，提交了保險(xiǎn)條款一份，用于證明保險(xiǎn)條款對(duì)意外事件的定性，本案不屬于意外事件。
經(jīng)質(zhì)證，原告方對(duì)被告人民財(cái)保陸良支公司提交的證據(jù)無(wú)異議，但認(rèn)為鄭某的死亡屬于意外事件，符合理賠的條件。
本院依原告申請(qǐng)向陸良縣公安局調(diào)取了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄一份，經(jīng)質(zhì)證，原、被告雙方對(duì)本院向公安機(jī)關(guān)調(diào)取的該份證據(jù)均無(wú)異議。
本院綜合認(rèn)證認(rèn)為，原告方提交的證據(jù)1、2、3、5、7經(jīng)被告人民財(cái)保陸良支公司質(zhì)證均無(wú)異議，且符合證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，對(duì)其證明效力予以確認(rèn)；證據(jù)4中的各份材料能夠相互印證證實(shí)鄭某生前在2014年6月1日因雙膝摔傷到陸良縣中醫(yī)院住院治療的事實(shí)，對(duì)其證明效力予以確認(rèn)；證據(jù)6、現(xiàn)場(chǎng)照片并不能看出鄭某的死因，僅能反映出其死亡時(shí)的狀況，該證據(jù)客觀、真實(shí)，對(duì)其證明效力予以確認(rèn)。被告人民財(cái)保陸良支公司提交的保險(xiǎn)條款客觀、真實(shí)，但保險(xiǎn)條款系被告保險(xiǎn)公司提供的格式條款，對(duì)于被告主張的證明方向，本院不予采信。本院依原告申請(qǐng)向陸良縣公安局調(diào)取的現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄經(jīng)原、被告雙方質(zhì)證均無(wú)異議，且來(lái)源合法，對(duì)其證明效力予以確認(rèn)。
經(jīng)過(guò)庭審舉證、質(zhì)證和認(rèn)證，本院確認(rèn)如下法律事實(shí)：
2013年7月1日，陸良縣畜牧局為原告朱XX之丈夫鄭某等291人向被告人民財(cái)保陸良支公司購(gòu)買了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，約定保障項(xiàng)目包括“意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額100000元”。2014年5月31日，鄭某在大西村寺門前走路滑倒，并于次日6月1日到陸良縣中醫(yī)院住院治療至6月7日出院，出院診斷為：1、雙膝外傷；2、2型糖尿?。?、貧血原因待查；4、肝功能損傷，低蛋白血癥原因待查；5、電解質(zhì)紊亂。2014年7月11日，陸良縣公安局馬街派出所接到110指揮中心指令：陸良縣馬街鎮(zhèn)大西營(yíng)村鄭小定報(bào)警稱其弟弟鄭某被發(fā)現(xiàn)死在家中，請(qǐng)前往查看。接到報(bào)警后，該派出所組織民警前往現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)聯(lián)系陸良縣公安局刑偵大隊(duì)刑事技術(shù)中隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)相關(guān)人員、刑偵大隊(duì)刑事技術(shù)中隊(duì)民警查看鄭某尸體腐爛及蠅蛆成長(zhǎng)情況等工作，排除鄭某系他殺、服毒自殺的可能，認(rèn)定鄭某的大致死亡時(shí)間應(yīng)在2014年6月25日至7月1日之間，綜合分析為死者鄭某系自身原因死亡，并由親屬辦理有關(guān)死者善后事宜。后原告方向被告人民財(cái)保陸良支公司申請(qǐng)理賠10萬(wàn)元保險(xiǎn)金遭拒，遂于2015年6月12日訴至本院，要求判令被告向三原告支付鄭某的意外傷害死亡保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。
另查明，死者鄭某的父母已經(jīng)分別于1999年、2012年死亡，其與妻子朱XX生育長(zhǎng)女鄭麗瑾及長(zhǎng)子鄭俊濤。
本院認(rèn)為：本案主要爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題系被保險(xiǎn)人鄭某的死亡是否屬于意外身故根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）第十三條第三款“依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效……”第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任?！北景钢?，陸良縣畜牧局與被告人民財(cái)保陸良支公司在平等、自愿基礎(chǔ)上簽訂的以包括本案死者鄭某在內(nèi)的291名獸醫(yī)為被保險(xiǎn)人的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同依法成立并合法有效，對(duì)各方均具有法律約束力，合同各方均應(yīng)予遵守。投保人陸良縣畜牧局在合同成立后即按約向被告保險(xiǎn)公司交付了相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，故被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二條“本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為?！庇纱丝梢?jiàn)，保險(xiǎn)事故是以近因原則認(rèn)定的，即指造成損失最直接、最有效并對(duì)損失的發(fā)生起主導(dǎo)作用或支配作用的原因，保險(xiǎn)責(zé)任就是指發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。陸良縣畜牧局與被告人民財(cái)保陸良支公司所簽的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任為“在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額。身故保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止?！备鶕?jù)《保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”對(duì)本案保險(xiǎn)合同中約定的“意外傷害”的概念應(yīng)如何理解，雖保險(xiǎn)條款對(duì)此有解釋“意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使被保險(xiǎn)人身體受到的傷害?！钡ｋU(xiǎn)合同中的有關(guān)條款屬格式條款，在保險(xiǎn)合同雙方對(duì)“意外傷害”的理解產(chǎn)生分歧時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合合同條款、案件事實(shí)及保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益角度出發(fā)，綜合考慮。結(jié)合本案現(xiàn)有證據(jù)，被告人民財(cái)保陸良支公司并無(wú)證據(jù)證實(shí)鄭某死亡的主要、直接原因是因身體疾病造成，鄭某的死亡無(wú)疑是突然的、非本意的、難以預(yù)料的意外，且被保險(xiǎn)人鄭某于2014年5月31日因雙膝摔傷后住院治療，摔傷是一種突發(fā)性、難以事先預(yù)見(jiàn)的傷害，后自該意外傷害之日起180日內(nèi)在家中死亡，不能排除雙膝意外摔傷為其最后死亡的誘因之一。
本案死者鄭某作為陸良縣畜牧局投保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人之一，在發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故時(shí)，被告人民財(cái)保陸良支公司負(fù)有按約理賠保險(xiǎn)金的義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十二條“被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：（一）沒(méi)有指定受益人，或者受益人指定不明無(wú)法確定的；……”《中華人民共和國(guó)繼承法》第十條“遺產(chǎn)按照下列順序繼承：第一順序：配偶、子女、父母?！北景副ｋU(xiǎn)合同簽訂時(shí)并未明確指定受益人，故在被保險(xiǎn)人鄭某死亡后，相應(yīng)保險(xiǎn)金應(yīng)作為其遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照繼承法的相關(guān)規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。死者鄭某的第一順序繼承人為其配偶朱XX及子女鄭麗瑾、鄭俊濤，即本案三原告為鄭某第一順序的合法繼承人，該筆保險(xiǎn)金應(yīng)由三人共同繼承。
綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十三條第三款、第十四條、第三十條、第四十二條及《中華人民共和國(guó)繼承法》第十條之規(guī)定，判決如下：
由被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后理賠原告朱XX、鄭麗瑾、鄭俊濤保險(xiǎn)款共計(jì)100000元。
案件受理費(fèi)2300元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省曲靖市中級(jí)人民法院。
本判決發(fā)生法律效力后，若負(fù)有義務(wù)的當(dāng)事人不自動(dòng)履行本判決，享有權(quán)利的當(dāng)事人可在本判決規(guī)定履行期限屆滿后二年期限內(nèi)向本院申請(qǐng)執(zhí)行。
審　判　長(zhǎng)　　秦　文
代理審判員　　趙麗娟
人民陪審員　　張發(fā)貴
二〇一六年六月三日
書　記　員　　周紅軍