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（2019）川01民終20149號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 成都市中級(jí)人民法院 2019-12-23

上訴人（原審原告）：魏X，女，漢族，住成都市天府新區(qū)。
法定代理人：楊X，女，漢族，住成都市天府新區(qū)，系上訴人魏X之母。
委托訴訟代理人：魏XX，男，漢族，住成都市天府新區(qū)。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：四川省成都市天府新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉X，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：賴(lài)XX，四川華楚律師事務(wù)所律師。
上訴人魏X因與被上訴人某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川天府新區(qū)成都片區(qū)人民法院（2019）川0192民初3833號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
魏X上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求貴院依法撤銷(xiāo)一審判決，改判支持上訴人的一審訴訟請(qǐng)求；2.本案一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：一審認(rèn)定某保險(xiǎn)公司對(duì)爭(zhēng)議條款盡到明確說(shuō)明義務(wù)屬于認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。對(duì)于爭(zhēng)議條款保險(xiǎn)公司是拍了一份相同內(nèi)容的合同發(fā)送給上訴人，同時(shí)在保險(xiǎn)方案中本應(yīng)做明顯提示的格式條款，反而被縮小字體，充分說(shuō)明某保險(xiǎn)公司未盡到提示告知義務(wù)。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：一審認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求駁回上訴人上訴請(qǐng)求維持原判。
魏X向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司支付理賠金828.8元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：魏X的法定監(jiān)護(hù)人為其在某保險(xiǎn)公司投保學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)。某保險(xiǎn)公司在向家長(zhǎng)宣傳時(shí)發(fā)放了《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)方案》作為保險(xiǎn)介紹，該保險(xiǎn)方案中“特別約定”顯示：3.承保機(jī)構(gòu)憑被保險(xiǎn)人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等類(lèi)似發(fā)票，每生每次定額給付160元，其他醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)納入意外醫(yī)療或住院醫(yī)療項(xiàng)下計(jì)算給付；4.針對(duì)《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的保險(xiǎn)責(zé)任，本公司約定如下：在保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害而診療所實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司根據(jù)被保險(xiǎn)人是否已從其他途徑獲得給付或補(bǔ)償?shù)牟煌?，采取以下方式進(jìn)行賠償：未從其他途徑獲得給付或補(bǔ)償，意外門(mén)診醫(yī)療免賠額50元，給付比例80%，已從其他途徑獲得給付或補(bǔ)償，免賠額0元，給付比例85%。上述內(nèi)容作為保險(xiǎn)責(zé)任載明于條款內(nèi)容第3、4條。該保險(xiǎn)方案“特別提示”中第4項(xiàng)關(guān)于“獲取和查詢(xún)保險(xiǎn)單方式”載明：保險(xiǎn)單獲取方式為紙質(zhì)保單由業(yè)務(wù)員送達(dá)、或持相關(guān)憑證到當(dāng)?shù)爻斜９竟衽_(tái)、所在學(xué)校換?。浑娮颖慰傻顷懝揪W(wǎng)站，根據(jù)保單號(hào)下載或打印保險(xiǎn)單；保險(xiǎn)單查詢(xún)方式為通過(guò)95518客服電話(huà)、公司網(wǎng)站、學(xué)校留存匯交承保確認(rèn)書(shū)和清單、當(dāng)?shù)爻斜９竟衽_(tái)查詢(xún)。另查明，2019年3月1日，魏X遭受犬傷后報(bào)案，并于次日前往成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院就診，支出西藥費(fèi)1077元、注射費(fèi)6元（門(mén)診票據(jù)為加蓋醫(yī)院收費(fèi)章的復(fù)印件）、狂犬疫苗服務(wù)費(fèi)150元。庭審中，魏X陳述產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目包含門(mén)診費(fèi)、血清蛋白、狂犬疫苗、注射費(fèi)。事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司已賠付160元。庭審中，魏X否認(rèn)收到保單，且某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明魏X已經(jīng)收到保單。
一審法院認(rèn)定以上事實(shí)，采信了當(dāng)事人的陳述、身份信息、《學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)方案》、保險(xiǎn)條款內(nèi)容、病情證明單、狂犬疫苗注射單、門(mén)診票據(jù)、狂犬疫苗服務(wù)費(fèi)收費(fèi)票據(jù)等證據(jù)。
一審法院認(rèn)為，魏X向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，雙方形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。保險(xiǎn)方案為某保險(xiǎn)公司制作并提供給家長(zhǎng)作為保險(xiǎn)介紹，其載明了該險(xiǎn)種的保障項(xiàng)目、理賠標(biāo)準(zhǔn)、特別約定等事項(xiàng)，應(yīng)為保險(xiǎn)合同內(nèi)容。故魏X依據(jù)保險(xiǎn)方案向某保險(xiǎn)公司主張理賠，合理合法。本案中，雙方核心爭(zhēng)議在于對(duì)案涉合同條款第3條約定即“承保機(jī)構(gòu)憑被保險(xiǎn)人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等類(lèi)似發(fā)票，每生每次定額給付160元，其他醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)納入意外醫(yī)療或住院醫(yī)療項(xiàng)下計(jì)算給付”的效力及理解適用問(wèn)題。對(duì)此，一審認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋?zhuān)ǘ┑诰艞l第一款的規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，爭(zhēng)議條款實(shí)質(zhì)上屬于免責(zé)條款，一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司對(duì)該條款盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，理由如下：首先，某保險(xiǎn)公司向投保人提供了訴爭(zhēng)保險(xiǎn)條款。庭審中，投保人雖否認(rèn)收到保單，且某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明已送達(dá)保單，但是魏X提供的保險(xiǎn)方案上載明了該險(xiǎn)種的保障項(xiàng)目、理賠標(biāo)準(zhǔn)、特別約定等事項(xiàng)，應(yīng)為保險(xiǎn)合同內(nèi)容。其中，特別約定一欄列明爭(zhēng)議條款。在保險(xiǎn)方案的“特別提示”中也提供了多種保險(xiǎn)單的查詢(xún)和獲取方式。投保人作為具有完全民事行為能力之人，應(yīng)當(dāng)對(duì)影響其切身利益之事項(xiàng)給予合理注意，如果在未收到保險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)也能夠與學(xué)校及承保公司取得聯(lián)系，要求保險(xiǎn)公司采取補(bǔ)救措施。又結(jié)合案涉險(xiǎn)種，沒(méi)有傳統(tǒng)保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中簽訂書(shū)面投保單的程序，如再要求保險(xiǎn)人以傳統(tǒng)的方法印制書(shū)面投保單并讓投保人簽字來(lái)完成對(duì)保險(xiǎn)條款的明確說(shuō)明義務(wù)，顯然與案涉保險(xiǎn)這種新型簡(jiǎn)易保險(xiǎn)產(chǎn)品本身的特征不符。其次，某保險(xiǎn)公司已就爭(zhēng)議條款作出了足以引起投保人注意的提示。在保險(xiǎn)方案中，以表格形式對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行展示，而爭(zhēng)議條款的文字表述出現(xiàn)在“特別約定”一欄中，足以引起普通閱讀者的注意，可以認(rèn)為某保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的提示義務(wù)。最后，某保險(xiǎn)公司對(duì)爭(zhēng)議條款進(jìn)行了明確說(shuō)明。對(duì)條款內(nèi)容的明確說(shuō)明沒(méi)有統(tǒng)一的模式，說(shuō)明的形式可以是口頭也可以是書(shū)面；說(shuō)明的程度可以視條款文字表述的清晰度、社會(huì)大眾對(duì)相關(guān)概念的熟悉度、投保人的理解能力和認(rèn)知水平等具體而言。本案中，爭(zhēng)議條款文字表述明確清楚，對(duì)犬傷事故發(fā)生后產(chǎn)生的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白費(fèi)用憑發(fā)票進(jìn)行定額賠付，除上述費(fèi)用外，產(chǎn)生的其余未列舉醫(yī)療費(fèi)納入意外醫(yī)療或住院醫(yī)療項(xiàng)下給付。該條款不存在歧義，能夠?yàn)槌Ｈ死斫?，且魏X庭審中陳述，除納入定額賠付的醫(yī)療項(xiàng)目外，未產(chǎn)生其余醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司定額賠付160元符合保險(xiǎn)合同約定。綜上，魏X的訴訟請(qǐng)求一審法院不予支持，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l、第十一條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：駁回魏X的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)25元，由魏X負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方均無(wú)證據(jù)提交。二審查明事實(shí)與一審查明事實(shí)一致的部分本院予以確認(rèn)。
本院另查明，某保險(xiǎn)公司未向魏X及其監(jiān)護(hù)人送達(dá)投保單，未就涉案保險(xiǎn)合同免責(zé)事項(xiàng)進(jìn)行提示說(shuō)明并由魏X的監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。二審中，雙方均認(rèn)可保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療門(mén)診限額為500元。
本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)的格式條款盡到提示告知的義務(wù)，特別是部分免責(zé)部分，更應(yīng)該盡到提示義務(wù)。本案中投保人否認(rèn)收到保單，且某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明已送達(dá)保單。二審中，某保險(xiǎn)公司稱(chēng)向魏X的家長(zhǎng)送達(dá)了載有投保單內(nèi)容的家長(zhǎng)告知書(shū)，本院要求其提供有魏X的監(jiān)護(hù)人簽字的家長(zhǎng)告知書(shū)，但在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，其未向本院提交，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。對(duì)于部分免責(zé)的格式條款應(yīng)當(dāng)適用嚴(yán)格責(zé)任，本院認(rèn)定在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司未盡到說(shuō)明義務(wù)。魏X提供的保險(xiǎn)方案上載明了該險(xiǎn)種的保障項(xiàng)目、理賠標(biāo)準(zhǔn)、特別約定等事項(xiàng)，并不能說(shuō)明保險(xiǎn)公司盡到了提示義務(wù)。故對(duì)于上訴人魏X認(rèn)為保險(xiǎn)人未盡到提示告知義務(wù)的主張，本院予以認(rèn)可。一審關(guān)于某保險(xiǎn)公司盡到了提示說(shuō)明義務(wù)的認(rèn)定錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。上訴人魏X犬傷的治療費(fèi)1246元，定額賠付160元（已賠付），二審中，魏X按照保險(xiǎn)合同中關(guān)于門(mén)診費(fèi)以500元為限的約定，變更訴訟請(qǐng)求為請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)340元的醫(yī)療費(fèi)，上訴人魏X該主張縮小了一審的訴訟請(qǐng)求范圍，符合法律規(guī)定，本院予以支持。
綜上，魏X的上訴理由成立，本院予以支持。一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)予改判。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)四川天府新區(qū)成都片區(qū)人民法院（2019）川0192民初3833號(hào)民事判決書(shū)；
二、改判某保險(xiǎn)公司于本判決生效后五日內(nèi)向魏X支付保險(xiǎn)費(fèi)340元；
三、駁回魏X其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)25元，二審案件受理費(fèi)50元，計(jì)75元由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　赫耀文
審判員　　楊　晗
審判員　　祝穎哲
二〇一九年十二月二十三日
書(shū)記員　　丁大貴