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（2020）魯1122民初62號 人身保險合同糾紛 一審 民事 莒縣人民法院 2020-02-17

原告：張X，男。
法定代理人：王XX（張X之母）。
委托訴訟代理人：馬XX，山東曠世律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地山東省日照市東港區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91371102X13592XXXX。
主要負責人：郭XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：翟XX，山東聚祥律師事務所律師。
原告張X與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2020年1月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告張X的委托訴訟代理人馬XX，與被告某保險公司的委托訴訟代理人翟XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
張X向本院提出訴訟請求：1.判令被告賠償原告保險金67201.9元；2.訴訟費用由被告承擔。事實與理由：2017年9月，原告父母為原告在被告處投保學生幼兒安康保險，附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險，保險金額為80000元，保險期限自2017年9月1日零時起至2018年8月31日二十四時止。2018年2月12日，原告因身體不適被送到臨沂市人民醫(yī)院住院治療，經醫(yī)院診斷為腦出血、大腦血管動靜脈畸形、偏癱。原告兩次住院花費醫(yī)療費67201.9元。后原告向被告理賠，被告拒絕賠償。
某保險公司口頭辯稱投保屬實，但原告的訴訟請求不是合同約定的賠償范圍，原告疾病是因先天性疾病血管畸形致病，屬于免賠情形。另外，根據(jù)合同特別約定，住院費用應按先扣除報銷部分，剩余部分按比例執(zhí)行規(guī)定，但原告的病情不在理賠范圍內。
本院經審理認定事實如下：張X系莒縣第六實驗小學的學生。2017年9月30日，張X的監(jiān)護人以其為被保險人在莒縣第六實驗小學向某保險公司投保學生、幼兒安康保險一份，保險期間自2017年9月1日起零時起至2018年8月31日二十四時止，投保險種為學生、幼兒安康保險（意外身故、殘疾給付，疾病身故給付，每人保險金額15000元，等待期90日），附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險（住院費用補償，每人保險金額80000元，住院醫(yī)療免賠額100元，等待期90天，重大疾病住院醫(yī)療限額80000元），附加學生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險（意外門診急診費用補償，每人保險金額2000元，給付比例80%；每次事故門、急診限額2000元，每次事故免賠額50元）。保險單特別約定載明：1.疾病住院費用補償給付比例為100元以上至1000元部分，給付55%；1000元以上至5000元部分，給付65%；5000元以上至10000元部分，給付75%；10000元以上至30000元部分給付85%；30000元以上部分給付95%。2.已參加公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險或其他費用補償型醫(yī)療保險的被保險人，必須先通過公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險或其他費用補償型醫(yī)療保險結算后再到我公司索賠，才能按照已參加公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險或其他費用補償型醫(yī)療保險的方案獲得賠付；3.每次事故免賠額：有基本醫(yī)療保險免賠額為0，給付比例為90%，沒有基本醫(yī)療保險的免賠額為50元，給付比例為80%。
2018年2月12日，張X因腦出血（右頂葉）、大腦血管動靜脈畸形、偏癱進入臨沂市人民醫(yī)院神經外科二區(qū)住院治療20天，出院記錄載明出院診斷為：1.腦出血（右頂葉），2.大腦血管動靜脈畸，3.偏癱，4.頭皮淺表損傷。住院期間，張X支出醫(yī)療費48095.76元，扣除基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病保險支付部分，張X個人實際負擔18037.38元。
2018年3月4日，張X因腦出血（術后恢復期）、偏癱、多處皮膚破損轉入臨沂市人民醫(yī)院兒童康復科住院治療54天，期間張X支出醫(yī)療費19106.14元，扣除基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病保險支付部分，張X個人實際負擔10711.26元。
本院認為，張X的監(jiān)護人以張X為被保險人在某保險公司投保學生、幼兒安康保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，保險合同依法成立并生效，雙方當事人應按照合同約定行使權利、履行義務。
關于某保險公司主張張X因先天性疾病血管畸形致病，屬于免賠情形；住院費用根據(jù)合同特別約定按比例賠償。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。某保險公司未提供有效證據(jù)，證明對張X的法定代理人就上述責任免除條款作出提示和明確說明，故對某保險公司上述主張不予支持。張X在保險期間內，因腦出血（右頂葉）、大腦血管動靜脈畸形、偏癱在臨沂市人民住院治療并支出醫(yī)療費用，某保險公司應按照保險合同的約定，在住院費用保險金額內扣除免賠額100元后賠付張X保險金28648.64元（18037.38元+10711.26元-100元）。
綜上所述，張X請求合理部分，應予支持；張X的其他請求，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告張X醫(yī)療保險金28648.64元；
二、駁回原告張X的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費740元，由原告張X負擔482元，被告某保險公司負擔258元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省日照市中級人民法院。
審判員　　王祥濱
二〇二〇年二月十七日
書記員　　盧海鷗