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（2019）黑02民終676號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2019-03-08

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地上海市自由貿(mào)易區(qū)******。
負(fù)責(zé)人：宋X甲，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：常XX，北京大成（哈爾濱）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：張XX，北京大成（哈爾濱）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，漢族，泰來縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所工作人員，住黑龍江省泰來縣。
委托訴訟代理人：宋X乙，黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX人身保險合同糾紛一案，不服黑龍江省泰來縣人民法院（2018）黑0224民初899號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年1月30日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.請求撤銷一審判決，并改判上訴人按保險合同規(guī)定賠償被上訴人人身意外殘疾金50000元，住院津貼9600元，上訴人不賠償其他費(fèi)用；2、一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審判決適用法律及判決結(jié)果錯誤，上訴人僅依據(jù)保險合同承擔(dān)保險責(zé)任，不是侵權(quán)人，不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。一、本案為保險合同糾紛。上訴人作為保險人依據(jù)保險合同條款承擔(dān)保險責(zé)任，上訴人不是侵權(quán)人，不承擔(dān)人身損害賠償責(zé)任，一審判決按人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)判決上訴人賠償人身意外傷殘賠償款錯誤。案涉保單及保險條款用加黑字體明確標(biāo)注：“保險責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款，請?zhí)貏e留意其中以加黑字體顯示的責(zé)任免除部分內(nèi)容”。保單簽訂后，上訴人將保單、保險條款郵寄給投保人，李XX當(dāng)庭表示已經(jīng)收到保險合同條款。二、保險單明確記載保險最高限額25萬元，相對應(yīng)一致十級傷殘，每級賠償比例10%，李XX為十級殘且已被鑒定為工傷，上訴人應(yīng)予以雙倍賠償傷殘金25萬元×10%×2=5萬元。住院津貼9600元。李XX在保險期間內(nèi)因工傷發(fā)生意外，上訴人同意按照保險條款及傷殘評定結(jié)果對應(yīng)的給付比例乘以保險金額在保險限額內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任。三、一審判決認(rèn)為上訴人沒有盡到明確提示義務(wù)，沒有對意外傷殘保險金給付標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款的說明義務(wù)系法律適用錯誤，李XX的十級傷殘等級賠償10%的傷殘賠償金系合同條款的適用，并非保險公司免責(zé)條款的適用。保險公司已經(jīng)履行了明確提示說明義務(wù)，不僅向投保人郵寄了保險單及保險合同條款，而且在保險條款中將上述保險條款字體加粗加黑，以作提示說明。按傷殘評定結(jié)果對應(yīng)給付保險金是保險行業(yè)的協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)符合法律規(guī)定及合同約定。綜上，一審判決違反了保險法及合同法的相關(guān)規(guī)定，適用法律錯誤，判決結(jié)果錯誤。
李XX辯稱，本案一審認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確。一審中保險公司未能提供證據(jù)證實(shí)其對免責(zé)條款、賠付比例等免責(zé)內(nèi)容向投保人或者被保險人履行解釋說明義務(wù)，并向其說明免責(zé)事由發(fā)生后所產(chǎn)生的法律后果。根據(jù)法律規(guī)定，保險公司作為承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就其履行免責(zé)義務(wù)提供充分證據(jù)予以證實(shí)，因未能提供證據(jù)證實(shí)其主張，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不利的后果。
李XX向一審法院起訴請求：一、判決被告向原告支付意外殘疾保險金219568元、住院津貼9600元、鑒定費(fèi)1335元、交通費(fèi)53.50元；二、訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告系特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測執(zhí)業(yè)注冊人員，原告所在單位泰來縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所于2017年1月22日在被告處投保了《華泰財產(chǎn)保險有限公司特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外傷害保險》，包括李XX在內(nèi)的五名職工投保了該團(tuán)體險，保險期限為2017年1月23日零時起至2018年1月17日止。合同約定執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外身故/殘疾保險(A款)最高賠付每人250000元，意外傷害住院津貼為150元/天。該團(tuán)體險合同包含人身意外傷害保險單、被保險人人員清單、華泰財產(chǎn)保險有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險（A款）條款（2014版）【2014】（主）4號、二〇一三年六月八日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，原告投保后被告將保險單、保險合同條款及批單一并郵寄給了投保人泰來縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所，保單中記載“收到保單請立即核對，若有錯誤通知保險人更正”。2017年12月21日8時50分左右，原告在工作期間因交通事故受傷被送往泰來縣人民醫(yī)院診斷為：右肱骨近端粉碎性骨折伴神經(jīng)損傷，右胸壁挫傷，共住院治療64天。經(jīng)泰公交認(rèn)字[2018]第004號《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定李XX不承擔(dān)事故責(zé)任。2018年4月11日齊齊哈爾市人力資源和社會保障局出具《認(rèn)定工傷認(rèn)定書》，認(rèn)定李XX的事故傷害為工傷。原被告雙方就理賠事項(xiàng)未達(dá)成協(xié)議故李XX訴至法院請求支持訴請。在審理中，被告申請參照保險合同傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)司法鑒定原告為十級傷殘，鑒定受理日期為2018年9月13日。原告申請重新鑒定未被準(zhǔn)許。一審法院認(rèn)為，《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”關(guān)于評定傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)問題，原告李XX在工作期間受傷已認(rèn)定為工傷，評定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)人身損傷程度等級分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（2013版）從評定標(biāo)準(zhǔn)上明顯高于人身損傷程度等級分級標(biāo)準(zhǔn)，故該合同的條款屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。上述免責(zé)條款該保險合同中關(guān)于傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款雖引用黑體字，但因條款專業(yè)性較強(qiáng)，非專業(yè)人士難以理解，且在投保人處無投保人蓋章或簽名予以確認(rèn)，被告未作出明顯足以引起投保人注意的提示與告知，且被告未提供證據(jù)證明對上述條款內(nèi)容采用書面或是口頭形式向投保人作出告知或是明確說明，故傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的保險責(zé)任條款對原告不產(chǎn)生效力。對被告申請依照保險合同進(jìn)行司法鑒定原告為十級傷殘等級的司法鑒定意見本院不予采信。被保險人李XX在工作期間因工負(fù)傷，評定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)《人體損傷致程度分級》進(jìn)行，現(xiàn)已評定為傷殘九級符合法律規(guī)定，原告請求的殘疾賠償金219568元，未超出原、被告保險合同的約定，故殘疾賠償金應(yīng)由被告在團(tuán)體人身意外傷害保險金額中賠付。因原告主張的九級傷殘等級的鑒定費(fèi)在另案中已得到支持，故本案中不予支持原告鑒定費(fèi)用的訴請。但因交通費(fèi)確系被告申請鑒定時實(shí)際發(fā)生應(yīng)由被告承擔(dān)。針對住院天數(shù)的計算方法因被告合同中未對原告盡到提示說明義務(wù)，故按照保險合同約定從住院第四天計算的標(biāo)準(zhǔn)本院不予支持，以實(shí)際住院64天，每天150元的計算標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)許原告的該項(xiàng)訴請。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題解釋（二）》第九條、第十一條一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司賠償原告人身意外傷殘賠償款219568元（27446元×20年×20%），住院津貼150元/天×64天＝9600元，交通費(fèi)53.50元合計229221.50元。上述款項(xiàng)于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。二、駁回原告其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4758元，減半收取2379元，其中2354元由被告負(fù)擔(dān)，25元由原告自行負(fù)擔(dān)，本案鑒定費(fèi)950元由被告負(fù)擔(dān)。上述款項(xiàng)于判決生效后七日內(nèi)履行完畢。
本案二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)，二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定一致，不再重述。
本院認(rèn)為，李XX所在單位在某保險公司投保了《華泰財產(chǎn)保險有限公司特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外傷害保險》，雙方形成了保險合同關(guān)系，合同合法有效。被保險人李XX在保險期間內(nèi)出現(xiàn)交通事故至李XX傷殘是客觀事實(shí)，保險公司應(yīng)履行賠付義務(wù)。關(guān)于上訴人主張應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》中確定的給付比例表確定傷殘等級及給付標(biāo)準(zhǔn)問題，李XX主張該標(biāo)準(zhǔn)屬免責(zé)條款，現(xiàn)保險公司未有證據(jù)證明在保險合同訂立過程中該保險公司將案涉保險條款向投保人履行了針對《人身保險殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》等免責(zé)條款進(jìn)行了明確說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因此，案涉保險條款中的保險行業(yè)傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)是否生效，應(yīng)審查保險人是否履行了上述條款的說明義務(wù)。上訴人作為保險人未能證明其對上述條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，不能認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)，故《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》確定的給付比例表不產(chǎn)生效力。上訴人主張應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)予以賠付的主張，本院不予支持。案涉交通費(fèi)系某保險公司申請鑒定時實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由其承擔(dān)。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4758元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　吳　琦
審判員　謝英新
審判員　李　磊
二〇一九年三月八日
書記員　楊　超