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（2018）黑02民終2897號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級(jí)人民法院 2019-02-18

上訴人：（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地河南省鄭州市金水區(qū)**豫糧大廈**及東配樓**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91410100667243XXXX。
負(fù)責(zé)人張國(guó)勇，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馮XX，該公司法律顧問(wèn)。
被上訴人：（原審原告）韓占海，男，漢族，無(wú)職業(yè)，住黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（下稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人韓占海人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服齊齊哈爾市鐵峰區(qū)人民法院(2018)黑0204民初671號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月21日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求法院駁回黑龍江省齊齊哈爾市鐵峰區(qū)人民法院(2018)黑0204民初671號(hào)民事判決書(shū)的判決結(jié)果或者在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判。2、上訴費(fèi)由韓占海負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由2017年6月份，韓占海經(jīng)他人推薦購(gòu)買(mǎi)了中國(guó)民生救援集團(tuán)的“關(guān)愛(ài)民生救援保障卡.四季無(wú)憂”，在激活該保障卡成為民生救援集團(tuán)會(huì)員后，由該集團(tuán)贈(zèng)送被上訴人意外保險(xiǎn)一份，受贈(zèng)保險(xiǎn)責(zé)任為：意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為50.0000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為10.0000元，意外傷害住院日定額給付金額為50.00元/日，被保險(xiǎn)人為韓占海，保險(xiǎn)期間自2017年6月7日止2018年6月6日，韓占海已按時(shí)交納保障卡費(fèi)并已經(jīng)激活保障卡獲得贈(zèng)送保險(xiǎn)，2017年7月31日，韓占海駕駛套牌車輛發(fā)生交通事故，造成自身受到傷害。1.韓占海系在駕駛無(wú)有效行駛證的駕駛的機(jī)動(dòng)車期間造成傷殘，某保險(xiǎn)公司與韓占海的所約定的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第七條第四款的規(guī)定，韓占海五有效駕駛證或駕駛無(wú)效行駛證機(jī)動(dòng)車遭受傷害以致身故傷殘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。該合同時(shí)雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違法國(guó)家法律，法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)當(dāng)屬于真實(shí)有效，對(duì)雙方當(dāng)事人均有約束力。2.韓占海無(wú)有效駕駛證的行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，韓占海所駕駛機(jī)動(dòng)車未經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)登記，韓占海所駕駛機(jī)動(dòng)車未經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)登記，同時(shí)使用其他車輛號(hào)牌上路行駛，其行為違法了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第八條和第十六條第四項(xiàng)。與我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)某保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款規(guī)定了兩類義務(wù)，第一種是提示義務(wù)和第二種明確說(shuō)明義務(wù)，對(duì)于無(wú)駕駛證等行為，將法律、行政法規(guī)中的禁止規(guī)定情形作為某保險(xiǎn)公司合同免責(zé)的免責(zé)事由的，我公司認(rèn)為人民法院不應(yīng)支持故提出上訴。
韓占海辯稱：一、投保人在投保單中蓋章確認(rèn)并不應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司已經(jīng)就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款、“賠償處理”等隱性免責(zé)條款進(jìn)行了明確的說(shuō)明及告知。二、韓占海存在無(wú)證駕駛行為，其該行為本身并非導(dǎo)致交通事故發(fā)生的直接原因，因此不應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司免責(zé)。三、韓占海所投保險(xiǎn)種性質(zhì)屬于人身保險(xiǎn)范疇。
韓占海向一審起訴請(qǐng)求：請(qǐng)求判決某保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定向韓占海支付意外殘疾保險(xiǎn)金50.000.00元、意外保險(xiǎn)金10.000.00元、意外住院津貼2.250.00元合計(jì)62.250.00元。一審訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院查明事實(shí)：韓占海于2017年6月5日在他人手中購(gòu)買(mǎi)“關(guān)愛(ài)民生救援保障卡.四季無(wú)憂”一張，該卡費(fèi)用為100元，該卡面記載贈(zèng)送會(huì)員獨(dú)立保險(xiǎn)，保險(xiǎn)項(xiàng)目為：意外身故50,000.00元、意外殘疾50,000.00元、意外醫(yī)療（含門(mén)診）10,000.00元、意外住院津貼50.00元/天（免賠3天，最高賠付3,000.00元）。本卡為會(huì)員專供卡，未激活無(wú)效，激活有效期至2017年12月31日。韓占海得到此卡后，進(jìn)行激活，經(jīng)查詢承保人為中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市支公司。保險(xiǎn)期間自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故，被送往齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院進(jìn)行住院治療，經(jīng)診斷確診為“左側(cè)脛骨髁間骨折、右額部皮裂傷、右手中指裂傷”等，住院治療45天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)21,962.52元。經(jīng)鑒定，韓占海被評(píng)定為九級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，韓占海向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠償，且醫(yī)療費(fèi)應(yīng)適用補(bǔ)償性原則，故韓占海訴至法院。
一審法院認(rèn)為，韓占海購(gòu)買(mǎi)保障卡進(jìn)行激活使用后即與某保險(xiǎn)公司建立保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)合同成立并生效。韓占海為被保險(xiǎn)人，某保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人，韓占海應(yīng)享有該保障卡面承諾保險(xiǎn)利益。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故，按照保障卡的約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付韓占海意外醫(yī)療、住院津貼及傷殘賠償金。某保險(xiǎn)公司雖抗辯依據(jù)保險(xiǎn)條款，韓占海存在無(wú)證駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證車輛屬于某保險(xiǎn)公司免責(zé)范圍以及韓占海的傷殘等級(jí)需按相應(yīng)比例給付，但其未提供證據(jù)證明其在韓占海投保后將保險(xiǎn)條款給付韓占海以及對(duì)韓占海就保險(xiǎn)條款尤其是保險(xiǎn)責(zé)任免除條款履行了保險(xiǎn)法第17條所規(guī)定的提示與明確說(shuō)明義務(wù)，因此對(duì)某保險(xiǎn)公司辯解不予支持，保險(xiǎn)條款中傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及比例不應(yīng)產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元范圍內(nèi)對(duì)韓占海進(jìn)行賠償。本案中，韓占海購(gòu)買(mǎi)的意外傷害醫(yī)療同屬意外傷害保險(xiǎn)，其同樣具有人身保險(xiǎn)之性質(zhì)，不應(yīng)適用補(bǔ)償原則，某保險(xiǎn)公司并不具備法律規(guī)定的免責(zé)理由。韓占海因意外傷害支出的醫(yī)療費(fèi)用為21,962.52元，已超過(guò)意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元。韓占海實(shí)際住院45天，某保險(xiǎn)公司雖稱韓占海存在掛床現(xiàn)象，但無(wú)證據(jù)證實(shí)，該院不予采信。某保險(xiǎn)公司應(yīng)按意外傷害住院日定額50.00元/日，扣減3天，即2,100.00元給付。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條之規(guī)定，判決，一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付韓占海意外傷害殘疾保險(xiǎn)金50,000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、意外住院津貼2,100.00元，合計(jì)62,100.00元；二、駁回韓占海的其他訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)1,356.00元，由韓占海負(fù)擔(dān)4.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1,352.00元。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。本院對(duì)一審法院查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案中韓占海與某保險(xiǎn)公司簽訂了韓占海于2017年6月5日在他人手中購(gòu)買(mǎi)“關(guān)愛(ài)民生救援保障卡.四季無(wú)憂”一張，該卡費(fèi)用為100元，該卡面記載贈(zèng)送會(huì)員獨(dú)立保險(xiǎn)，保險(xiǎn)項(xiàng)目為：意外身故50,000.00元、意外殘疾50,000.00元、意外醫(yī)療（含門(mén)診）10,000.00元、意外住院津貼50.00元/天（免賠3天，最高賠付3,000.00元）。本卡為會(huì)員專供卡，未激活無(wú)效，激活有效期至2017年12月31日。韓占海得到此卡后，進(jìn)行激活，經(jīng)查詢承保人為中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市支公司。保險(xiǎn)期間自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故，被送往齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院進(jìn)行住院治療，經(jīng)診斷確診為“左側(cè)脛骨髁間骨折、右額部皮裂傷、右手中指裂傷”等，住院治療45天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)21,962.52元。經(jīng)鑒定，韓占海被評(píng)定為九級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，韓占海向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠償，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定全面履行理賠義務(wù)。某保險(xiǎn)公司雖上訴主張依據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，上訴人稱韓占海無(wú)有效駕駛證的行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，韓占海在此次交通事故中負(fù)次要原因。但在一、二審審理過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司均未提供充分證據(jù)證明，已將上述免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果進(jìn)行明確說(shuō)明，亦未提供證據(jù)證明已通過(guò)網(wǎng)上激活流程完成提示告知義務(wù)，且該保險(xiǎn)條款采用的是某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，其中保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制，排除了部分被保險(xiǎn)人獲得保險(xiǎn)賠償金的權(quán)利,因此上述保險(xiǎn)條款對(duì)韓占海不產(chǎn)生效力，故某保險(xiǎn)公司的上訴理由，本院亦不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1.386.00元，由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　孫憲軍
審判員　　劉玉林
審判員　　董　銘
二〇一九年二月十八日
書(shū)記員　　劉　洋