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（2019）黔27民終2580號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院 2019-11-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省甕安縣。
法定代表人：蔣XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：肖XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司，住所地貴州省貴陽(yáng)市。
法定代表人：葉X，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：張XX，該公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：王XX，甕安縣中心法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“貴州五建”）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院于2019年4月15日作出（2019）黔2725民初364號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月14日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司向本院提出上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷(xiāo)一審判決，駁回被上訴人一審不合理的訴訟請(qǐng)求；2、上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
事實(shí)及理由：第一，因被上訴人貴州五建在上訴人所投保的險(xiǎn)種為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中死亡／傷殘費(fèi)用保額80萬(wàn)元，意外醫(yī)療費(fèi)用保額每人8萬(wàn)元，并約定了該工地發(fā)生死亡事故后，由上訴人人壽財(cái)險(xiǎn)甕安支公司承擔(dān)死亡賠償金80萬(wàn)元，發(fā)生傷殘事故按照2013年中保協(xié)發(fā)文88號(hào)進(jìn)行傷殘鑒定，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%。未在保險(xiǎn)合同中附加誤工費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等險(xiǎn)種。因此，一審法院判決上訴人承擔(dān)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等費(fèi)用是不合理的，上訴人只應(yīng)該在意外醫(yī)療保額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償8萬(wàn)元，在死亡傷殘限額內(nèi)承擔(dān)殘疾賠償金80萬(wàn)元X30%（九級(jí)傷殘）=24萬(wàn)元。第二，該案一審法院在審理時(shí)，未仔細(xì)審查被上訴人提供的投保單，一審法院審理查明貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場(chǎng)項(xiàng)目工程向上訴人處投有險(xiǎn)種為“建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”，約定每人保額80萬(wàn)元。另附加“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款A(yù)”，約定每人保額8萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例80%。但未對(duì)保單上特別約定第七條：該保單與中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司甕安支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司”）共同承保，上訴人所占份額55%，中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司所占份額45%。因此，上訴人認(rèn)為中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司與本案有利害關(guān)系，應(yīng)該追加為被告或者在判決書(shū)中載明所承擔(dān)賠償責(zé)任及賠償金額。第三，本案中上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同完全遵循《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，保險(xiǎn)合同是上訴人與被上訴人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，雙方協(xié)商一致，保險(xiǎn)合同雙方自愿訂立。采用格式條款訂立合同，上訴人提供的格式條款遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，按照對(duì)方的要求對(duì)該條款予以說(shuō)明。雙方在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)為雙方自愿同意購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)才具有效力，本案中被上訴人貴州五建在上訴人處投保險(xiǎn)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害的投保單上進(jìn)行蓋章、繳費(fèi)的行為，視其為自愿、同意與上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同，且投保單上已經(jīng)通過(guò)黑體、加粗的形式對(duì)責(zé)任免除、投保單位及被保險(xiǎn)人義務(wù)、賠償處理作出了明顯提示，上訴人認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定內(nèi)容履行合同責(zé)任。
被上訴人貴州五建二審未作答辯。
原審原告貴州五建向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判決被告及時(shí)支付原告保險(xiǎn)賠償款452947.92元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年4月27日，貴州五建就其承建的甕安麒龍城市廣場(chǎng)項(xiàng)目工程向某保險(xiǎn)公司投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，具體投保險(xiǎn)種為“建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”，約定每人保額80萬(wàn)元。另附加“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款A(yù)”，約定每人保額8萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例為80%。保險(xiǎn)期間自2016年4月27日零時(shí)起，至2017年7月27日二十四時(shí)止。
2016年12月1日，貴州五建雇請(qǐng)的人員湛明秀在貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場(chǎng)務(wù)工過(guò)程中，不慎被吊裝的木方砸傷頭部。湛明秀隨即被送至甕安縣人民醫(yī)院住院治療，診斷為極重型顱腦損傷。2017年1月3日，轉(zhuǎn)院至貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院住院治療，直至2017年7月19日出院，期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用180058.88元，該費(fèi)用由貴州五建墊付。2017年12月22日，經(jīng)貴州警察學(xué)院司法鑒定中心鑒定，湛明秀傷情被鑒定為神經(jīng)系統(tǒng)傷殘八級(jí)，開(kāi)顱術(shù)后十級(jí)傷殘，并評(píng)定湛明秀后續(xù)行左顳頂部顱骨修補(bǔ)的費(fèi)用為（15000-30000）元。
2018年11月23日，經(jīng)甕安縣甕水街道辦事處人民調(diào)解委員會(huì)組織調(diào)解，貴州五建與湛明秀達(dá)成協(xié)議，約定：一、由貴州五建賠償湛明秀殘疾賠償金180296元、護(hù)理費(fèi)47330元、誤工費(fèi)67056元、住院生活補(bǔ)助費(fèi)22900元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)4505.63元、后續(xù)治療費(fèi)30000元、精神撫慰金10000元、住院期間康復(fù)費(fèi)891.5元、后續(xù)復(fù)查及藥費(fèi)6796.1元、鑒定費(fèi)1300元、鑒定檢查費(fèi)1392.49元、交通費(fèi)480元，共計(jì)372947.92元；二、湛明秀住院期間的醫(yī)療費(fèi)180058.88元由貴州五建負(fù)擔(dān)并已經(jīng)支付；三、湛明秀住院期間，貴州五建已預(yù)付湛明秀的生活補(bǔ)助費(fèi)139884.02元，在貴州五建應(yīng)賠償湛明秀的賠償款中予以扣除；四、扣除預(yù)付費(fèi)用后，貴州五建應(yīng)付湛明秀賠償款233063.9元，并于2018年12月15日前以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的方式一次性支付給湛明秀；五、湛明秀將本次事故的全部保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給貴州五建。達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，雙方于2018年12月4日向法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，法院于2018年12月6日作出（2018）黔2725民特145號(hào)民事裁定書(shū)，確認(rèn)貴州五建與湛明秀達(dá)成的人民調(diào)解協(xié)議有效。2018年12月14日，貴州五建通過(guò)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張XX的銀行賬戶向湛明秀指定的銀行賬戶打款人民幣233063.9元，湛明秀出具收條載明收到該筆款項(xiàng)。
一審法院認(rèn)為：貴州五建向某保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，貴州五建與某保險(xiǎn)公司之間保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，貴州五建與湛明秀約定將湛明秀的保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給貴州五建。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑龡l“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外”的規(guī)定，貴州五建取得保險(xiǎn)金的賠償請(qǐng)求權(quán)，因此，原告訴訟主體適格。事故發(fā)生后，貴州五建與湛明秀就湛明秀受傷后所遭受的損失達(dá)成調(diào)解協(xié)議,該調(diào)解協(xié)議已經(jīng)法院（2018）黔2725民特145號(hào)民事裁定書(shū)司法確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第一款（四）項(xiàng)“下列事實(shí)，當(dāng)事人無(wú)需舉證證明：（四）已為人民法院發(fā)生法律效力的裁判所確認(rèn)的事實(shí)”的規(guī)定，對(duì)湛明秀遭受損失為553006.8元的事實(shí)予以確認(rèn)。訴訟中，被告舉證保險(xiǎn)條款辯稱(chēng)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同對(duì)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和殘疾賠償金分級(jí)賠償標(biāo)準(zhǔn)有約定，原告對(duì)此表示投保時(shí)未收到過(guò)該保險(xiǎn)條款。對(duì)此某保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已經(jīng)就保險(xiǎn)條款中其主張的抗辯內(nèi)容在投保時(shí)向原告做了明確說(shuō)明。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，對(duì)被告關(guān)于保險(xiǎn)條款對(duì)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和殘疾賠償金分級(jí)賠償標(biāo)準(zhǔn)有約定的抗辯主張不予采納。因保險(xiǎn)單中對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)保額有約定，該約定對(duì)原告具有法律約束力。根據(jù)審理查明的事實(shí)，湛明秀住院期間共產(chǎn)生180058.88元的醫(yī)療費(fèi)。原告現(xiàn)主張被告給付8萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)保單約定應(yīng)扣減200元的免賠額，故超過(guò)79800元部分，不予支持。除醫(yī)療費(fèi)用外的372947.92元，因未超過(guò)保單約定的80萬(wàn)元每人的保額限額，予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返谑龡l及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第一款之規(guī)定，判決：一、限某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付貴州建工建團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司保險(xiǎn)賠償金人民幣452747.92元；二、駁回貴州建工建團(tuán)第五建筑工程有限責(zé)任公司的其余訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)減半收取人民幣4047元（原告已預(yù)交），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，與判決款項(xiàng)一并給付。若義務(wù)人未按本判決指定的期限履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行程序中計(jì)算遲延履行期間的債務(wù)利息適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，另行支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提供新證據(jù)。經(jīng)二審審理，查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。
綜合本案雙方訴辯請(qǐng)求及理由，歸納二審雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)：1、一審是否遺漏當(dāng)事人；2、上訴人對(duì)保險(xiǎn)免責(zé)限制條款是否盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，即對(duì)保險(xiǎn)死亡/傷殘費(fèi)用的保險(xiǎn)金額每人80萬(wàn)元如何賠償。
本院認(rèn)為：第一，對(duì)于一審是否遺漏當(dāng)事人問(wèn)題。上訴人主張保單上特別約定第七條約定，該保單系上訴人與中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司共同承保，上訴人所占份額55%，中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司所占份額45%，因此，中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司與本案有利害關(guān)系，應(yīng)該追加為被告參加訴訟。因被上訴人投保時(shí)是與上訴人簽訂的投保單，并向上訴人交納的保費(fèi)，上訴人出具給被上訴人的保單中并未加蓋有中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司的印章，而上訴人主張的約定是在上訴人承保后，將其合同的部分權(quán)利義務(wù)讓與中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司，上訴人與中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司之間的約定，不能對(duì)抗被上訴人，上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任后，可以依據(jù)與中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司之間的約定另行主張權(quán)利，且二審中上訴人也表示可由其直接與中國(guó)大地財(cái)險(xiǎn)甕安支公司自行解決，故一審不存在遺漏當(dāng)事人的情形。
第二，對(duì)于上訴人對(duì)保險(xiǎn)免責(zé)限制條款是否盡到了明確說(shuō)明義務(wù)，即對(duì)保險(xiǎn)死亡/傷殘費(fèi)用的保險(xiǎn)金額每人80萬(wàn)元如何賠償問(wèn)題。從一審中上訴人提供的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款來(lái)看，雖然保險(xiǎn)條款中對(duì)保險(xiǎn)人按照該標(biāo)準(zhǔn)所列傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金進(jìn)行了加黑提示，但是上訴人是否對(duì)該保險(xiǎn)條款進(jìn)行了明確的說(shuō)明告知義務(wù)，上訴人未能提供證據(jù)證實(shí)。同時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)死亡/傷殘費(fèi)用的保險(xiǎn)金額每人80萬(wàn)元，按照常人的理解應(yīng)為保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)的最高限額，即是指發(fā)生保險(xiǎn)事故造成死亡或者傷殘的，將各種合法項(xiàng)目的損失，包括但不限于死亡賠償金或者殘疾賠償金等的總和只要未超過(guò)80萬(wàn)元，應(yīng)當(dāng)由上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，故一審認(rèn)定由上訴人承擔(dān)賠償殘疾賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等并無(wú)不當(dāng)，應(yīng)予確認(rèn)。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8094元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　王　軍
審判員　李穎敏
審判員　陳福江
二〇一九年十一月十八日
書(shū)記員　劉　皓