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（2019）內(nèi)04民終3575號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-10-25

上訴人（原審原告）：孟X，男，現(xiàn)住赤峰市。
委托訴訟代理人：楊X，內(nèi)蒙古大川律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司，住所地：赤峰市松山區(qū)。
法定代表人：梁X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：潘X，內(nèi)蒙古百柳律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：赤峰市松山區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高X，男，漢族，職員。
上訴人孟X、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司（以下簡稱林立公司）因與被上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，不服赤峰市松山區(qū)人民法院（2019)內(nèi)0404民初171號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月1日受理后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
孟X上訴請求：撤銷一審判決第一項，并依法改判被上訴人某保險公司按照合同約定賠償上訴人殘疾賠償金24萬并由被上訴人承擔(dān)訴訟費(fèi)用。事實和理由：一審法院判決被上訴人賠償上訴人殘疾賠償金88088元系認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足，無論上訴人是城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶口，各項損失都應(yīng)按照保險合同的約定予以賠償，上訴人在被上訴人處投保的是人身意外傷害保險，并非責(zé)任保險，本案也不是因侵權(quán)產(chǎn)生的法律關(guān)系，不應(yīng)區(qū)別城鎮(zhèn)戶口與農(nóng)村戶口。本案中上訴人的傷情為右眼失明無光感，右眼盲目5級，按照保險合同約定及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）的相關(guān)規(guī)定，上訴人的傷殘等級為7級，約定保險限額為60萬，被上訴人應(yīng)按照合同約定給付上訴人24萬元的保險金。
林立公司上訴請求：撤銷一審判決第二項，改判營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)由某保險公司承擔(dān)，或?qū)⒈景赴l(fā)回重審。事實及理由：林立公司與某保險公司簽訂的《人身意外傷害保險》及《附加短期意外傷害醫(yī)療保險》合同中，均約定了免責(zé)條款，本案所涉交通費(fèi)等費(fèi)用屬于合同約定免責(zé)范圍，但某保險公司未能對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)，該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力，某保險公司應(yīng)在保險限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。對于孟X的上訴請求，林立公司認(rèn)為應(yīng)按照合同約定進(jìn)行賠付，傷殘等級應(yīng)按照一審委托鑒定的等級認(rèn)定。
某保險公司辯稱：請求依法維持一審判決。
孟X向一審法院起訴請求：1、要求林立公司、某保險公司賠償：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7200元（72天×100元=7200元）、營養(yǎng)費(fèi)9000元（90天×100元=9000元）、誤工費(fèi)36000元（180天×200元=36000元）、陪護(hù)費(fèi)6518.4元（60天×108.64元=6518.4元）、殘疾賠償金249690元（35670元×20年×35%=249690元）、精神損害賠償金12000元、交通費(fèi)1000元、鑒定費(fèi)3435元（其中鑒定費(fèi)1870元，因鑒定產(chǎn)生的檢查費(fèi)1565元），合計324843.4元；2、由林立公司、某保險公司承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實：2018年8月28日，孟X受林立鋼構(gòu)公司雇傭在施工現(xiàn)場工作時墜落受傷，孟X受傷后被送往赤峰市醫(yī)院住院治療72天，支付醫(yī)療費(fèi)79253.84元，此款由林立公司墊付。依孟X申請，一審法院依法委托赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院司法鑒定中心對孟X的傷殘等級、誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，該鑒定中心于2019年3月15日出具鑒定意見為：被鑒定人孟X應(yīng)評定為八級、十級傷殘。被鑒定人孟X所受損傷的誤工期為180日左右、護(hù)理期為60日左右、營養(yǎng)期為90日左右。孟X支付鑒定費(fèi)3435元。林立公司為孟X在某保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險，保險限額為600000元/人，附加短期意外傷害醫(yī)療保險，保險限額為150000元/人，附加意外傷害住院津貼保險，每人每天100元。事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為：孟X受林立公司雇傭在工作時受傷，林立公司認(rèn)可與孟X存在雇傭關(guān)系，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條“雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。……”的規(guī)定，林立公司作為雇主對孟X的合理經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；因林立公司為孟X在某保險公司處投保了團(tuán)體人身意外傷害保險、附加短期意外傷害醫(yī)療保險、附加意外傷害住院津貼保險，此保險險種有別于雇主責(zé)任險，并非替代雇主承擔(dān)應(yīng)負(fù)的全部賠償責(zé)任。某保險公司應(yīng)在上述保險限額及賠償范圍內(nèi)即醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、住院津貼限額內(nèi)承擔(dān)責(zé)任，保險人免賠部分及保險限額不足部分，由林立公司負(fù)擔(dān)。孟X請求的營養(yǎng)費(fèi)9000元（100元/天×90天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7200元（100元/天×23天）、護(hù)理費(fèi)6518.40元（108.64元/天×90天）符合法律規(guī)定，該院予以支持；孟X主張的殘疾賠償金249690元（35670元×20年×35%）、誤工費(fèi)36000元（180天×200元/天）過高，因孟X系農(nóng)村戶口，未提交證據(jù)證明其在城鎮(zhèn)居住一年以上，故其殘疾賠償金應(yīng)按照上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計算應(yīng)為88088元（12584元×20年×35%）；誤工費(fèi)應(yīng)為24561元（136.45元/天×180天）。對孟X主張的精神撫慰金12000元，該院予以支持。孟X主張的交通費(fèi)1000元，因未提交相應(yīng)票據(jù)，考慮到治療所需，酌情支持200元。某保險公司約定的免賠條款屬于某保險公司為重復(fù)使用預(yù)先擬定的條款，該約定免除了某保險公司部分責(zé)任，屬于免責(zé)條款的約定，某保險公司應(yīng)該就該條款向被保險人明確解釋說明。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第17條第二款之規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹诒景钢?，某保險公司未提交充分證據(jù)證明已盡到提示及說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對被保險人不發(fā)生法律效力。某保險公司辯稱的不承擔(dān)訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)的的主張，于法無據(jù)，該院不予采信。林立公司為孟X墊付的醫(yī)療費(fèi)79253.84元，林立公司可另案主張某保險公司予以返還。依照《中華人民共和國民法總則》第一百二十條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十五條第一款第（六）項、第三十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五天、第三十條、第三十五條《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)在團(tuán)體人身意外傷害保險限額600000元內(nèi)賠償孟X殘疾賠償金88088元，住院津貼7200元，合計95288元；二、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司于判決生效后十日內(nèi)賠償孟X營養(yǎng)費(fèi)9000元、誤工費(fèi)24561元、護(hù)理費(fèi)6518.40元、精神撫慰金12000元、交通費(fèi)200元，合計52279.40元；三、駁回孟X的其他訴訟請求。
二審中，各方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)，二審經(jīng)審理查明的事實與原審認(rèn)定事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人林立公司在被上訴人某保險公司處為孟X投保了保險金額為600000元的團(tuán)體人身意外傷害保險及限額為150000元的附加短期意外傷害醫(yī)療保險，孟X在施工過程中受傷并致殘，符合保險金賠付條件，某保險公司應(yīng)在保險限額內(nèi)對被上訴人進(jìn)行賠付。
本案的爭議焦點在于，被上訴人的意外傷害保險金應(yīng)如何計算。依據(jù)雙方簽訂的《團(tuán)體人身意外傷害保險》條款第十一條第二款之約定：“保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金”及該保險條款所附《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定：“與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%”，被保險人的保險金＝被保險人的保險金額×傷殘程度等級相對應(yīng)的給付比例。經(jīng)孟X申請，一審法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對孟X的傷殘等級進(jìn)行鑒定，鑒定意見為孟X構(gòu)成八級、十級傷殘，故其傷殘賠償指數(shù)附加計算應(yīng)為35%，依據(jù)保險合同的約定孟X的意外傷害保險金應(yīng)為210000元（保險金額600000元×給付比例35%），一審判決將保險金計算為88088元錯誤，應(yīng)予糾正。
對于上訴人林立公司請求不承擔(dān)孟X營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用的上訴請求，本院認(rèn)為，孟X在為林立公司施工過程中受傷，林立公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，對于某保險公司未予賠付的部分，一審判決由林立公司承擔(dān)并無不當(dāng),但林立公司為孟X投保的住院津貼部分應(yīng)減輕林立公司的賠償責(zé)任，予以扣除。
綜上所述，上訴人孟X、林立公司的上訴請求部分成立，本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷赤峰市松山區(qū)人民法院（2019）內(nèi)0404民初171號民事判決；
二、被上訴人某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向上訴人孟X支付意外傷害保險金210000元、住院津貼7200元，以上兩項合計217200元；
三、赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司于本判決生效后十日內(nèi)向孟X支付營養(yǎng)費(fèi)9000元、誤工費(fèi)24561元、護(hù)理費(fèi)6518.40元、精神撫慰金12000元、交通費(fèi)200元，以上合計52279.40元，扣減由被上訴人某保險公司支付的住院津貼7200元后，合計45079.40元。
一、二審案件受理費(fèi)9093元、鑒定費(fèi)3435元，由被上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)8143元，由上訴人赤峰林立鋼構(gòu)彩板安裝有限公司負(fù)擔(dān)2130元，由上訴人孟X負(fù)擔(dān)2255元。
本判決為終審判決。
審判長 黃樹華
審判員 張斯琪
審判員 郭光宇
二0一九年十月二十五日
法官助理 張春華
書記員 魏云彤