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（2019）兵08民終136號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師中級(jí)人民法院 2019-05-17

上訴人（原審原告）：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司，住所地：石河子開發(fā)區(qū)。
法定代表人：曾XX，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：王XX，新疆雙信律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：石河子市東環(huán)路25小區(qū)。
代表人：張妮，該分公司負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：劉XX，女，該公司員工。
上訴人新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱天鋁公司）因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月21日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人天鋁公司的委托訴訟代理人王XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
天鋁公司上訴請(qǐng)求：1.維持原判決第一項(xiàng)；2.撤銷原判決第二項(xiàng)，加判被上訴人給付上訴人保險(xiǎn)賠償金49955.92元；3.被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：一、一審判決混淆了工傷醫(yī)療費(fèi)與一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的區(qū)別，認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。1.工傷者的醫(yī)療費(fèi)是實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，是由用人單位或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。上訴人的雇員馬喜林受傷后的醫(yī)療費(fèi)68916.33元，上訴人已經(jīng)全額支付，馬喜林在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁中沒有該項(xiàng)請(qǐng)求，故勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁書中沒有該醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目；2.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金是尚未發(fā)生的費(fèi)用，是勞動(dòng)者在與用人單位解除勞動(dòng)合同時(shí)，由用人單位或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，用于工傷職工未來(lái)生活、醫(yī)療過程中的補(bǔ)助費(fèi)用。工傷醫(yī)療費(fèi)與一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、給付主體等均不同，不能混為一談。二、一審判決認(rèn)定上訴人的損失數(shù)額未超過135516.50元，與事實(shí)不符。1.如上所述，上訴人已經(jīng)全額支付馬喜林受傷后的醫(yī)療費(fèi)68916.33元，一審判決未予考慮錯(cuò)誤。2.馬喜林受傷后，上訴人派職工對(duì)其護(hù)理，護(hù)理時(shí)間超過4個(gè)月，支付給職工的工資超過160000元；3.馬喜林受傷后，上訴人仍給其按停工留薪期間工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了石河子地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)1470元；4.《仲裁裁決書》及《賠償協(xié)議書》中的數(shù)額，均不包括上訴人支付的停工留薪期工資、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。上訴人在本次工傷事故中支付的直接費(fèi)用超過280000元。不存在保險(xiǎn)漁利的情形。三、一審未查清本案事實(shí)，處理簡(jiǎn)單粗糙。請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)，公正判決。
某保險(xiǎn)公司辯稱，1.上訴人一審提交的住院票據(jù)顯示為公費(fèi)醫(yī)療，因此該部分醫(yī)療費(fèi)用不是上訴人的實(shí)際損失；2.上訴人原審提交的馬喜林收條和協(xié)議，反映上訴人支付了130000元費(fèi)用，并非上訴人所稱的280000元；3.仲裁書認(rèn)定的殘疾賠償金為100000元左右，應(yīng)以該數(shù)額為基礎(chǔ)，按保險(xiǎn)合同的約定賠償。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
天鋁公司向一審法院起訴請(qǐng)求：被告給付原告雇員工傷保險(xiǎn)賠償金178696.60元（醫(yī)療費(fèi)60000元、住院補(bǔ)貼1976元、誤工補(bǔ)助2420.60元、傷殘保險(xiǎn)金114000元、鑒定費(fèi)300元）。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月29日，經(jīng)石河子市工商行政管理局核準(zhǔn)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師天山鋁業(yè)有限公司企業(yè)名稱變更為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司。
2016年3月18日，原告為馬喜林等326位生產(chǎn)工人在被告處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，險(xiǎn)種包括：雇員因工死亡、傷殘險(xiǎn)及雇員醫(yī)療險(xiǎn)；每人責(zé)任險(xiǎn)限額分別為600000元、60000元；保險(xiǎn)費(fèi)共計(jì)97800元。保險(xiǎn)期間：自2016年3月18日零時(shí)起至2016年12月31日24時(shí)止。雙方保險(xiǎn)單中關(guān)于“雇主責(zé)任保險(xiǎn)特別約定”約定：“1.本保險(xiǎn)按雇主責(zé)任險(xiǎn)N262號(hào)[040D]條款承保；2.本保險(xiǎn)每次事故絕對(duì)免賠率為核定損失金額5%；3.本保險(xiǎn)每次事故每人死亡、傷殘責(zé)任險(xiǎn)限額600000元；每人醫(yī)療費(fèi)用賠償限額60000元；附加意外傷害住院補(bǔ)貼每人每日住院現(xiàn)金保障額40元；4.被保險(xiǎn)人涉及傷殘、死亡的，應(yīng)提供保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)貏谀芰﹁b定委員會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度證明、公安部門或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明、銷戶證明；5.根據(jù)規(guī)定傷殘程度等級(jí)分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)。我公司按照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行傷殘等級(jí)相對(duì)應(yīng)的賠償責(zé)任限額比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)相對(duì)應(yīng)的賠償責(zé)任限額比例為100%，傷殘程序第十級(jí)對(duì)應(yīng)的賠償責(zé)任限額比例為10%，每級(jí)相差10%；6.保險(xiǎn)人在按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上扣除絕對(duì)免賠率的5%和自費(fèi)藥費(fèi)用進(jìn)行賠付，具體賠付項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、急救車費(fèi)以及住院期間的床位費(fèi)和住院期間每天40元的住院補(bǔ)貼，其余應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的診療項(xiàng)目費(fèi)用，藥品和輔助器具使用費(fèi)用，住院服務(wù)費(fèi)用，保險(xiǎn)人均按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（住院補(bǔ)貼無(wú)免賠天數(shù)，最高補(bǔ)貼天數(shù)為180天）；7.保險(xiǎn)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人雇員暫時(shí)喪失工作能力的，經(jīng)醫(yī)院證明，對(duì)于喪失工作能力期間誤工損失，保險(xiǎn)人按照當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助，最長(zhǎng)賠付天數(shù)為365天（無(wú)免賠天數(shù)）；8.發(fā)生醫(yī)療傷殘事故的，被保險(xiǎn)人雇員治愈后，被保險(xiǎn)人可先行向保險(xiǎn)人要求賠付醫(yī)療費(fèi)，傷殘保險(xiǎn)待遇等到傷殘等級(jí)鑒定出來(lái)之后再賠付。”
《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第二十五條第五款約定：“被保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供相關(guān)部門出具的有關(guān)事故證明、有關(guān)法律文書或賠償協(xié)議、被保險(xiǎn)人已支付的賠償憑證?！钡诙藯l約定：“被保險(xiǎn)人給員工雇員造成損害，被保險(xiǎn)人未向該員工雇員賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。”
2016年4月26日，原告雇員馬喜林在原告生產(chǎn)車間工作中，被同事操作的鋼爪定位機(jī)抓傷頭部。2016年4月26日至6月17日，馬喜林在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)68916.33元。
2016年7月27日，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市人力資源和社會(huì)保障局作出師市傷認(rèn)字[2016]285號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定馬喜林受傷為工傷。2017年4月24日，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)八師勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出勞鑒字[2017]118號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，認(rèn)定馬喜林因工傷喪失勞動(dòng)能力程度為九級(jí)。后馬喜林申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，仲裁裁決書裁決原告向馬喜林支付一次性傷殘補(bǔ)助金23850元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金35530.25元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金76136.25元。
2017年10月10日，原告與馬喜林達(dá)成協(xié)議，主要內(nèi)容有：1.馬喜林受傷所發(fā)生的停工留薪期工資、醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等已由原告全部付清；2.馬喜林自愿要求原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等款項(xiàng)合計(jì)130000元；3.本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方再無(wú)任何勞動(dòng)爭(zhēng)議，馬喜林自愿放棄其他要求，不得再以任何理由提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)。2017年10月16日，原告向馬喜林支付補(bǔ)助款130000元，馬喜林出具收條。
另查，石河子地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)為1470元/月。
一審法院認(rèn)為，原告為馬喜林等生產(chǎn)工人在被告處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，原、被告之間的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思的表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被告應(yīng)當(dāng)給付原告多少保險(xiǎn)金。
一、依據(jù)保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的目的不同，保險(xiǎn)合同可以分為損失填補(bǔ)保險(xiǎn)合同與定額給付保險(xiǎn)合同。損失填補(bǔ)保險(xiǎn)合同，是指在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)人評(píng)估被保險(xiǎn)人所遭受的實(shí)際損失，并在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)給付保險(xiǎn)金，以彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人所受實(shí)際損失的保險(xiǎn)合同。定額給付保險(xiǎn)合同，是指當(dāng)事人雙方預(yù)先約定一定數(shù)額保險(xiǎn)金額，于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人即按該保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，既不得增減，也無(wú)須重新計(jì)算的保險(xiǎn)合同，本案雙方簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)屬于損失填補(bǔ)保險(xiǎn)合同。
二、損害填補(bǔ)保險(xiǎn)合同最基本原則是損害補(bǔ)償原則，所謂損失補(bǔ)償原則，是指在補(bǔ)償性保險(xiǎn)合同中，被補(bǔ)償人因保險(xiǎn)事故遭受損失，應(yīng)如數(shù)獲得賠償，以使被保險(xiǎn)人在經(jīng)濟(jì)上恰好能恢復(fù)至保險(xiǎn)事故發(fā)生以前的狀態(tài)。該原則要求被保險(xiǎn)人獲得賠償不得超過其遭受的損失。保險(xiǎn)法上損失補(bǔ)償原則之目的與功能，在于通過不當(dāng)?shù)美挂苑乐沟赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。如按照原告訴訟請(qǐng)求計(jì)算保險(xiǎn)金，原告將會(huì)超出其實(shí)際損失獲得利益，這將會(huì)帶來(lái)巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)，背離保險(xiǎn)制度初衷。故該院對(duì)被告的該項(xiàng)抗辯予以采納。
三、根據(jù)<最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋>第九十三條的規(guī)定：“下列事實(shí)，當(dāng)事人無(wú)須舉證證明：……（六）已為仲裁機(jī)構(gòu)生效裁決所確認(rèn)的事實(shí)；……?！痹诠椭鞅ｋU(xiǎn)合同中約定每次事故絕對(duì)免賠率為核定損失額的5%，被告保險(xiǎn)公司卻沒有對(duì)該起事故進(jìn)行核對(duì)。所以應(yīng)當(dāng)以仲裁決定書中確定的賠償金額為135516.5元，作為核定損失額的依據(jù)。故被告應(yīng)當(dāng)向原告支付保險(xiǎn)金128740.68元（135516.5元X95%）。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、<最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋>第九十三條規(guī)定，判決：
一、被告某保險(xiǎn)公司于判決書生效之日起十日內(nèi)給付原告新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司保險(xiǎn)金128740.68元；
二、駁回原告新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司其余訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)3874元（原告已交納），由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，與前款同期給付原告新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。雙方當(dāng)事人對(duì)原審法院查明的事實(shí)均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。二審訴訟中經(jīng)本院對(duì)出具醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院調(diào)查，該醫(yī)院證明醫(yī)療費(fèi)系上訴人交納。被上訴人認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)屬于承保范圍，認(rèn)可上訴人支出的醫(yī)療費(fèi)其應(yīng)在60000元限額內(nèi)賠償，稱如果不考慮仲裁和實(shí)際支付數(shù)額，上訴人在起訴狀中所列的數(shù)額正確。
本院認(rèn)為，根據(jù)上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：被上訴人應(yīng)賠償上訴人保險(xiǎn)金數(shù)額如何確認(rèn)。
上訴人在被上訴人處投保有雇主責(zé)任保險(xiǎn)，上訴人雇員馬喜林在工作中受傷，被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。馬喜林受傷后，上訴人支付了68916.33元醫(yī)療費(fèi)，該費(fèi)用被上訴人應(yīng)在60000元限額內(nèi)進(jìn)行賠償，而勞動(dòng)仲裁裁決中不包含該費(fèi)用，故原審判決未認(rèn)定該費(fèi)用不當(dāng)。上訴人原審訴訟請(qǐng)求并未超過仲裁裁決認(rèn)定數(shù)額與醫(yī)療費(fèi)的合計(jì)數(shù)額，且上訴人原審訴訟請(qǐng)求的數(shù)額合理，被上訴人應(yīng)給付上訴人保險(xiǎn)金178696.60元。原審判決認(rèn)定有誤，本院依法予以糾正。
綜上所述，上訴人的上訴請(qǐng)求成立，予以支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十三條第一款第六項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283號(hào)民事判決;
二、被上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決書生效之日起十日內(nèi)給付上訴人新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司保險(xiǎn)金178696.60元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付延期履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3874元，二審案件受理費(fèi)1049元，合計(jì)4923元（上訴人已預(yù)交），由被上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，與前款同期給付上訴人新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師天山鋁業(yè)股份有限公司。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　劉巧貞
審 判 員　　范軍鴻
審 判 員　　楊書鋼
二〇一九年五月十七日
書 記 員　　朱曉萱