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（2019）川15民終2782號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-12-25

上訴人（原審原告）：歐X1，女，漢族，住四川省高縣。
法定代理人：歐X2（系歐X1之母），女,漢族,住四川省高縣。
委托訴訟代理人：李X甲，筠連縣維新法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)-4號2層A區(qū)。
負(fù)責(zé)人：楊X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X乙，男，公司員工。
上訴人歐X1因與上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
歐X1上訴請求：1.請求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，改判某保險公司支付歐X1的實際損失、醫(yī)療費(fèi)32299.12元；2.本案一二審訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：歐X1支付的32299.12元醫(yī)療費(fèi)為直接損失，案涉保險合同系給付性合同，不適用填補(bǔ)原則，發(fā)生保險事故保險人就應(yīng)當(dāng)足額支付保險金，與交通事故侵權(quán)人是否賠償不存在競合關(guān)系。
某保險公司辯稱，醫(yī)療費(fèi)系經(jīng)濟(jì)損失，是可以確定的損失，應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則，醫(yī)療費(fèi)已由侵權(quán)人實際賠付。
某保險公司上訴請求：1.請求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，依法改判；2.一二審訴訟費(fèi)由歐X1承擔(dān)。事實和理由：歐X1在交通事故中無責(zé)，其住院期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)，共4470元應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，不屬于案涉保險合同的賠償范圍。
歐X1辯稱，護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)是實際損失，鑒定費(fèi)是為確定傷殘程度必然支出的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由某保險公司承擔(dān)。
歐X1向一審法院起訴請求：要求某保險公司給付保險金109821元。
一審法院認(rèn)定事實：歐X1系高縣碩勛小學(xué)校學(xué)生。2018年9月1日，歐X1的法定代理人通過學(xué)校為其在某保險公司投保學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險和附加疾病身故保險、意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險。某保險公司于2018年9月28日收取高縣碩勛小學(xué)校轉(zhuǎn)交的保險費(fèi)后，于同年11月8日打印保險單。此后，某保險公司未要求投保人在投保單上簽字，也未向投保人交付相應(yīng)的保險條款。
2019年4月8日，歐X1因發(fā)生交通事故導(dǎo)致受傷，隨即被送往高縣人民醫(yī)院住院治療1天后轉(zhuǎn)入高州醫(yī)院住院治療，入院診斷為：脛骨骨折，皮膚裂傷等。住院27天好轉(zhuǎn)出院。住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用32299.12元，該筆費(fèi)用由肇事車主賠付。出院后，歐X1的傷情經(jīng)四川金沙司法鑒定所鑒定為十級傷殘，為此支付鑒定費(fèi)用1000元。
另查明，交通事故發(fā)生后，歐X1的法定代理人要求某保險公司出具保險單，該保險單載明保險期間為2018年9月1日至2019年8月31日，意外殘疾的保險金額為60000元，附加疾病身故保險金額為40000元，附加意外傷害醫(yī)療保險的保險金額為4500元，附加住院醫(yī)療保險的保險金額為35000元。該保險單上特別約定，學(xué)生、幼兒非寒暑假期間意外殘疾保障為40000元，寒暑假期間意外殘疾保障為60000元。本案在庭審中，某保險公司提交了相應(yīng)保險條款，其中附加疾病身故保險條款明確的保險責(zé)任為:“在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)自本附加險合同生效之日起90日后因疾病身故的，保險人按本附加險合同的約定給付疾病身故保險金?！备郊右馔鈧︶t(yī)療保險條款在保險責(zé)任一欄明確約定：“本附加險合同為費(fèi)用補(bǔ)償性合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險金?！?br>一審法院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)。歐X1的法定代理人為其在某保險公司投保學(xué)生、幼兒平安人身意外傷害保險和附加疾病身故保險、意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險，系雙方的真實意思表示，屬合法、有效的民事行為，雙方依法成立保險合同關(guān)系。歐X1在保險期內(nèi)因交通事故意外受傷致殘，屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。
對某保險公司辯稱應(yīng)當(dāng)按照歐X1的傷殘等級按比例支付意外殘疾保險金，且毆麗主張的交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)屬于免賠范圍以及鑒定費(fèi)用不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的意見，一審法院審查后認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。本案中，某保險公司未要求投保人在投保單上簽字確認(rèn)，在保險合同成立后也未向投保人交付保險條款，對主險和附加險中關(guān)于責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付的條款未向投保人作出明確說明。故該條款對投保人和被保險人不產(chǎn)生效力。毆麗主張的鑒定費(fèi)屬于被保險人為查明和確定保險事故所造成損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依照《中華人民共和國保險法》第六十四條的規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)由某保險公司承擔(dān)。因此，對某保險公司的辯解主張，一審法院不予支持。
本案中，盡管某保險公司未向投保人交付保險合同和保險條款，但根據(jù)主險和附加險險種名稱、投保單上的特別約定以及通常的交易習(xí)慣，足以讓投保人充分認(rèn)識各項保險所承保的主要責(zé)任范圍。因此，對保險條款中保險責(zé)任一欄除涉及免賠額、免賠率、比例賠付、減輕保險人責(zé)任等內(nèi)容因保險公司未盡到明確說明義務(wù)不發(fā)生效力以外，其他保險責(zé)任范圍的約定對雙方當(dāng)事人仍有合同效力。歐X1因交通事故意外受傷并導(dǎo)致殘疾，不屬于因疾病身故，某保險公司不應(yīng)在附加疾病身故保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。毆麗主張的醫(yī)療費(fèi)用32299.12元已經(jīng)由侵權(quán)人實際賠付，按照附加意外傷害醫(yī)療保險條款關(guān)于保險責(zé)任的約定，該附加險合同屬于費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。因此，某保險公司對歐X1主張的醫(yī)療費(fèi)用32299.12元不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
歐X1因意外事故受傷住院，對其主張的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)，屬于治療過程中產(chǎn)生的必要的費(fèi)用，其合理部分應(yīng)當(dāng)由某保險公司在附加住院醫(yī)療保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。但歐X1主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高，一審法院按照當(dāng)?shù)匾话闳松頁p害賠償標(biāo)準(zhǔn)確定護(hù)理費(fèi)為每天80元，共計2160元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)每天為30元，共計810元。歐X1主張的精神撫慰金5000元，因不屬于保險責(zé)任范圍，一審法院依法不予支持。
毆麗因交通事故受傷發(fā)生在非寒暑假期間，其主張的殘疾賠償金為66432元，超過了非寒暑假期間意外傷害保險40000元的限額，某保險公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險責(zé)任限額內(nèi)給付歐X1保險金40000元。歐X1住院期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)2160元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)810元、交通費(fèi)500元，計3470元，某保險公司應(yīng)當(dāng)在附加住院醫(yī)療保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。歐X1主張的傷殘鑒定費(fèi)1000元，因保險法對承擔(dān)方式有明確的規(guī)定，不屬于保險合同雙方當(dāng)事人可約定的范圍，應(yīng)當(dāng)由某保險公司在保險責(zé)任限額以外單獨(dú)承擔(dān)。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第九條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)給付歐X1保險金43470元。二、某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)賠付歐X1鑒定費(fèi)1000元。三、駁回歐X1其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1248元，由某保險公司承擔(dān)494元，由歐X1承擔(dān)754元。
二審中，歐X1向本院提交新證據(jù)：調(diào)解協(xié)議1份，擬證明醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。某保險公司質(zhì)證意見：該證據(jù)與本案不具有關(guān)聯(lián)性，且明確醫(yī)療費(fèi)由侵權(quán)人支付。本院認(rèn)證意見：該調(diào)解協(xié)議系歐X1與案外人達(dá)成，某保險公司并未參與，達(dá)不到歐X1的證明目的。本院對一審法院查明的事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為：1.某保險公司是否應(yīng)賠償歐X1醫(yī)療費(fèi)32299.12元；2.護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)是否屬于某保險公司的賠償范圍。
關(guān)于爭議焦點一，即某保險公司是否應(yīng)賠償歐X1醫(yī)療費(fèi)32299.12元的問題。依照《中華人民共和國保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。該規(guī)定明確限制保險人行使代位追償權(quán)，同時賦予被保險人或者受益人另外向?qū)嵤┲潞π袨榈牡谌咧鲝埱謾?quán)賠償?shù)臋?quán)利，且保險法對人身保險并無重復(fù)投保的限制。因此，“損失補(bǔ)償原則”不適用于人身保險，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫(yī)療保險，某保險公司不能以歐X1已在案外人處獲得賠償為由拒絕賠付醫(yī)療費(fèi)。保險條款中關(guān)于適用醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償原則的內(nèi)容屬免除某保險公司責(zé)任的條款,因某保險公司未要求投保人在保單上簽字，亦未向投保人交付保險條款，其中涉及的免賠額、免賠率、賠付比例等免責(zé)條款對歐X1不產(chǎn)生效力，且雙方當(dāng)事人對醫(yī)療費(fèi)32299.12元的金額均無異議，未超過附加住院醫(yī)療保險的保險金額，故對歐X1主張某保險公司應(yīng)當(dāng)給付其醫(yī)療費(fèi)32299.12元的上訴請求，本院予以支持。
關(guān)于爭議焦點二，即護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)是否屬于某保險公司的賠償范圍的問題。本案系意外傷害保險合同糾紛，雖保險條款中涉及免賠額、免賠率、賠付比例等免責(zé)條款因保險人未交付保險條款而對歐X1不產(chǎn)生效力，但保險條款中涉及保險責(zé)任、保險范圍等條款對雙方當(dāng)事人仍有拘束力。案涉保險條款均未將護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)納入保險責(zé)任范圍，僅載明“醫(yī)療費(fèi)用”，且根據(jù)主險和附加險險種名稱、投保單上載明的內(nèi)容，并不能當(dāng)然推定護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)屬于保險責(zé)任范圍。對某保險公司主張護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)，共4470元，不屬于其賠償范圍的上訴理由，本院予以支持。故某保險公司應(yīng)向歐X1支付的保險金為72299.12元（住院醫(yī)療32299.12元＋意外殘疾40000元）。
綜上所述，歐X1、某保險公司的上訴請求均成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付歐X1保險金72299.12元；
三、駁回歐X1的其他訴訟請求。
一審案件受理費(fèi)1248元，由歐X1負(fù)擔(dān)374元，由某保險公司負(fù)擔(dān)874元；二審案件受理費(fèi)1519元，由歐X1負(fù)擔(dān)456元，由某保險公司負(fù)擔(dān)1063元。
本判決為終審判決。
審判長　　郭美宏
審判員　　彭曉烽
審判員　　聶華竟
二〇一九年十二月二十五日
書記員　　徐　蓮