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（2018）黔05民終3165號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 畢節(jié)市中級(jí)人民法院 2018-11-06

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)、8樓及12樓。
負(fù)責(zé)人：尹X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住所貴州省大方縣。
委托訴訟代理人：龍X，貴州本芳律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：周X，貴州本芳律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院（2018）黔0502民初2053號(hào)民事判決，向本院上訴。本院依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人的上訴請(qǐng)求是：一、撤銷一審判決，一審判決與保險(xiǎn)合同事實(shí)不符，不應(yīng)判決上訴人承擔(dān)156000元的賠償責(zé)任。對(duì)于被上訴人的傷殘賠償金，應(yīng)按照被保險(xiǎn)人投保險(xiǎn)種最高賠償限額乘被保險(xiǎn)人傷殘等級(jí)系數(shù)按比例賠償即按照傷殘系數(shù)進(jìn)行賠償。二、本保險(xiǎn)合同金額總共累計(jì)為78萬，其中有5萬元是屬于每人享有1萬元的意外醫(yī)療，因此剩余金額為73萬元，再按比例分擔(dān)，（73÷5）=14.6萬元，其中1萬元的意外醫(yī)療上訴人已在前期賠付完畢，故死亡傷殘賠償金額每坐限額為146000元，本案正確計(jì)算方式為在每座所剩最高金額內(nèi)按比例承擔(dān)賠償責(zé)任，（146000X30%）＝43800元，即上訴人在本次事故中最高賠付原告43800元。三、上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)及理由：依據(jù)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）（中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號(hào)）之相關(guān)說明：本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行了分類和分級(jí)，將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，最重為第一級(jí)，最輕為第十級(jí)。與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例10%，每級(jí)相差10%。依據(jù)本險(xiǎn)種保單第二部分第二項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任列明：當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用該標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。保險(xiǎn)人對(duì)于每一被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載的每一被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額為限；保險(xiǎn)人對(duì)所有被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金的給付總額，以保險(xiǎn)單所載明的保單意外傷害保險(xiǎn)金額為限。一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到保單意外傷害保險(xiǎn)金額時(shí)，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任終止。人身傷亡的情況下最高可賠付156000元，其中有一萬元屬于意外醫(yī)療費(fèi)用，按照樂駕人生駕駛?cè)藛T及隨車人員意外險(xiǎn)——車險(xiǎn)客戶專用親情版（2013）版，原告?zhèn)麣堎r償金應(yīng)按傷殘等級(jí)系數(shù)賠償。本保險(xiǎn)合同金額總共累計(jì)為78萬，其中有五萬元是屬于每人享有一萬元的意外醫(yī)療，因此剩余金額為73萬元，在按比例分擔(dān)，（73÷5）=14.6萬元，因此，本保險(xiǎn)在每人每次發(fā)生交通事故，最高可賠償金額為14.6萬元，在本次事故中，被上訴人被評(píng)為一個(gè)八級(jí)殘、一個(gè)十級(jí)殘，按比例被上訴人最高可賠14.6*30%=4.38萬元。死亡傷殘賠償金每人限額14.6萬元依據(jù)等級(jí)系數(shù)賠付，法院一審判處上訴人全額賠付無法律依據(jù)。
被上訴人王X答辯稱，一、根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條之規(guī)定，本案保險(xiǎn)條款對(duì)王X不產(chǎn)生法律效力。王X的妻子宴陽淑在上訴人處購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，上訴人僅將保險(xiǎn)卡交給宴陽淑，未將相關(guān)保險(xiǎn)條款給宴陽淑，也沒有向其履行免賠及賠付比例的相關(guān)解釋和說明，所以上訴人所稱的保險(xiǎn)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生法律效力。二、涉案的保險(xiǎn)保額為意外身故、殘疾78萬元，意外傷害醫(yī)療1萬元和意外傷害住院津貼，前述三種險(xiǎn)種之間關(guān)系是獨(dú)立的存在，并非包含和被包含的關(guān)系，因此，上訴人已賠付1萬元的醫(yī)療費(fèi)不包括在意外身故、殘疾15.6萬元當(dāng)中。故上訴人主張扣減1萬元醫(yī)療費(fèi)的理由不能成立。三、王X的傷殘金已經(jīng)超過15.6萬元，一審在保險(xiǎn)限額判決上訴人承擔(dān)15.6萬元符合法律規(guī)定。同時(shí)，假設(shè)上訴人所稱應(yīng)參照保險(xiǎn)條款計(jì)算，但因該條款屬于上訴人單方提供的格式條款，現(xiàn)發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)合同法第四十一條之規(guī)定，按通常理解予以解釋，并作出不利于提供格式條款上訴人方的解釋。
被上訴人王X向一審法院起訴請(qǐng)求：一、判決被告賠償原告殘疾賠償金156000元、住院津貼2160元、鑒定費(fèi)700元，共計(jì)158860元。二、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審查明，2016年12月29日，晏陽淑及其家人王瑜瑜、王樂樂、王家豪、原告王X5人在被告某保險(xiǎn)公司投保了“樂駕人生”駕駛員及隨車人員意外險(xiǎn)-車險(xiǎn)客戶專用親情版（2013版）保險(xiǎn)一份。晏陽淑為主要被保險(xiǎn)人，王瑜瑜、王樂樂、王家豪、原告王X為共同保險(xiǎn)人。該保險(xiǎn)包含了意外身故、殘疾78萬元（均分保額）、意外傷害醫(yī)療B類1萬元（共用保額）、意外傷害住院津貼80元/天（主被保險(xiǎn)人），保險(xiǎn)期限從2016年12月29日至2017年12月28日止。2017年4月27日原告駕駛貴XXX號(hào)小轎車在大方縣瓢井鎮(zhèn)往七星關(guān)區(qū)普宜鎮(zhèn)方向行駛至廣成線1555公里加900米處，與對(duì)向行駛的川FXXX號(hào)重型半掛牽引車發(fā)生碰撞，致使原告王X受傷。經(jīng)大方縣公安局交通警察大隊(duì)就該事故作出黔公交認(rèn)字[2017]第00210號(hào)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定,原告王X承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任。本次事故造成王X右股骨粉碎性骨折、肝破裂、回腸破裂、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、彌漫性腹膜炎、全身多處軟組織損傷，原告王X在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院住院治療27天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6萬余元。被告某保險(xiǎn)公司在原告王X出院后預(yù)支付了10000元，此后再未賠付過任何費(fèi)用。
一審認(rèn)為，原告王X與被告某保險(xiǎn)公司訂立的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律禁止性規(guī)定，系成立并生效的合同。根據(jù)太平洋保險(xiǎn)公司樂駕人生保險(xiǎn)單上所載的保障內(nèi)容，晏陽淑為該保險(xiǎn)的主被保險(xiǎn)人，原告王X、王瑜瑜、王樂樂、王家豪四人為共同被保險(xiǎn)人，意外身故、殘疾78萬元（均分保額）、意外傷害醫(yī)療B類1萬元（共用保額）、意外傷害住院津貼80元/天（主被保險(xiǎn)人）。被保險(xiǎn)人對(duì)該保單的合理期待即因意外傷殘就可得到780000元總保額五分之一的賠付，五人共享10000元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，晏陽淑若受傷住院還可以獲得住院津貼。但被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)以中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司君安人身意外傷害保險(xiǎn)（2013版）條款中所載的，根據(jù)被保險(xiǎn)人意外受傷致殘的等級(jí)計(jì)算保險(xiǎn)金。該條款是對(duì)其賠付義務(wù)的限制，對(duì)于限制、免責(zé)條款保險(xiǎn)公司應(yīng)提供證據(jù)證明其向原告履行了說明、告知義務(wù)，未作明確說明的該條款不發(fā)生效力。本案中被告沒有任何證據(jù)證明其盡到告知義務(wù)。故對(duì)被告主張按被保險(xiǎn)人傷殘等級(jí)計(jì)算保險(xiǎn)金的請(qǐng)求一審法院不予支持。另外，被告認(rèn)為傷殘理賠金應(yīng)每人扣減10000元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金?！皹否{人生”保險(xiǎn)包含了前述三項(xiàng)并列的保險(xiǎn)項(xiàng)目，被告主張扣減意外醫(yī)療保險(xiǎn)金無事實(shí)依據(jù)。因此，原告要求被告賠付殘疾賠償金156000元的主張一審法院予以支持。原告住院治療27天，但其并非該保險(xiǎn)的主被保險(xiǎn)人，故原告主張住院津貼的訴訟請(qǐng)求一審法院不予支持。原告在本次事故受傷后在畢節(jié)市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所做傷殘等級(jí)鑒定支付了700元鑒定費(fèi)，該費(fèi)用不在保險(xiǎn)理賠范圍，故原告要求被告賠付鑒定費(fèi)的主張一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)一次性賠付原告王X保險(xiǎn)金156000元。二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1732元（已減半收?。?，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審認(rèn)定的事實(shí)，本院二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是對(duì)上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)金金額應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定。上訴人否定一審認(rèn)定的保險(xiǎn)金額的核心理由一是應(yīng)在意外身故、殘疾保險(xiǎn)金中扣除1萬元醫(yī)療費(fèi)，對(duì)此，本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)保險(xiǎn)金10000元和意外身故、殘疾保險(xiǎn)金屬于并列關(guān)系，不是包含關(guān)系，故不應(yīng)該在意外身故、殘疾保險(xiǎn)金中扣除醫(yī)療費(fèi)1萬元。上訴人否定一審認(rèn)定的保險(xiǎn)金額的核心理由二是應(yīng)根據(jù)殘疾等級(jí)按照相應(yīng)比例賠付保險(xiǎn)金，對(duì)此，本院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，上訴人應(yīng)當(dāng)就按比例賠付的條款向被上訴人進(jìn)行提示和說明，上訴人無證據(jù)證明其進(jìn)行了提示和說明，按比例賠付的條款不產(chǎn)生效力，故上訴人主張按比例賠付的理由不能成立，本院不予支持。
綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院對(duì)其上訴請(qǐng)求不予支持，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。據(jù)此，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3464元由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　張　雄
審 判 員　　田　川
審 判 員　　徐　洪
二〇一八年十一月六日
法官助理　　喻　智
書 記 員　　鄭勤文