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（2019）贛09民終1788號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜春市中級人民法院 2019-10-29

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：江西省高安市**郵政大樓**，統(tǒng)一社會信用代碼：91360983674965XXXX。
負(fù)責(zé)人：鄧XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鐘XX，女，漢族，江西省宜春市袁州區(qū)人，該公司員工，住江西省宜春市袁州區(qū)。
被上訴人（原審被告）：朱XX，男，漢族，江西省高安市人，住江西省高安市。
委托訴訟代理人：胡XX，江西筠泉律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X，江西筠泉律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人朱XX人身保險合同糾紛一案，不服江西省高安市人民法院（2019）贛0983民初493號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月5日立案后，依法組成合議庭對本案公開進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.改判江西省高安市人民法院（2018）贛0983民初493號民事判決中多判決某保險公司承擔(dān)的48437.2元；2.本案訴訟費由朱XX承擔(dān)。
事實和理由：一、一審認(rèn)定事實不清，適用法律有誤。保險合同約定駕駛員在車輛行駛過程中或為維持車輛繼續(xù)運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發(fā)生的意外傷害事故，傷殘最高限額30萬元，醫(yī)療費賠償限額6萬元，除上述情況的其他意外傷害事故傷殘最高限額5萬元，醫(yī)療費賠償限額2萬元，醫(yī)療費賠償比例80%，每次事故免賠額200元，門診限額500元，傷殘可賠償1-10級傷殘。根據(jù)交警部門出具的事故證明，本案事故是朱XX在車輛行駛過程中，突然下大雨為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪蓋篷布時不慎摔落，造成朱XX受傷。首先，朱XX受傷主要是為了避免貨物受損，不存在行駛故障，不屬于保險合同約定保險責(zé)任，即使屬于保險責(zé)任，也應(yīng)屬于列明的6種情形之外的其他意外傷害事故，故本案的賠償應(yīng)為醫(yī)療費20000*80%-200=15800元，傷殘50000元，合計65800元。二、訴訟費屬于間接損失，不屬于保險責(zé)任，判決某保險公司承擔(dān)不合理。
朱XX辯稱：一、朱XX是在運輸途中因突下大雨，為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪篷布時不慎摔落受傷，屬于為維護車輛繼續(xù)運行的臨時停放過程中發(fā)生的意外傷害事故，符合保單中的特別約定，是典型的保險事故。二、某保險公司應(yīng)在傷殘賠償限額內(nèi)予以賠償。朱XX傷殘10級，因傷殘造成的損失為114237.2元，該金額在保險合同約定的限額內(nèi)。故請求駁回上訴，維持原判。
朱XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付朱XX保險金161845.12元；2.判令本案訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2018年8月30日22時許，朱XX駕駛贛Ｃ×××**半掛車行駛至上高縣320國道金利源陶瓷廠路段時，因突下大雨，為避免貨物被雨淋濕，上車廂鋪蓋篷布時不慎摔落，受傷住院。朱XX于2018年8月30日入住高安市，傷情診斷為腰2爆裂性骨折伴椎管狹窄，2018年9月13日出院，住院14天，醫(yī)囑休息三個月，骨折愈合后來院拆除鋼板。朱XX總計花費醫(yī)療費27829.12元。2018年12月10日，朱XX向高安匡正司法鑒定中心申請傷殘鑒定，經(jīng)鑒定朱XX為輕傷一級、十級傷殘，后續(xù)治療費需10000元，朱XX花費鑒定費2000元。
另查明，2017年9月12日，朱XX在某保險公司投保了一份機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，包括機動車駕駛?cè)藛T意外傷害險，保險金額為60萬元和意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險，保險金額為6萬元，醫(yī)療費免賠額200元，醫(yī)療費給付比例80%；保險期間自2017年9月13日至2018年9月12日。保單有特別約定：一、駕駛員在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發(fā)生的意外傷害事故，每人死亡賠償限額60萬元，傷殘最高賠償限額30萬元，醫(yī)藥費賠償限額6萬元，除上述情況的其他意外傷害事故，每人死亡賠償限額為10萬元，傷殘最高賠償限額5萬元，醫(yī)藥費賠償限額2萬元。二、醫(yī)藥費賠償比例80%，每次事故免賠額200元。門診限額500元。三、傷殘可賠償1到10級傷殘。
一審法院認(rèn)為，朱XX在某保險公司為其本人投保了機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，朱XX與人壽保險之間的人身保險合同成立，雙方權(quán)利義務(wù)明確，應(yīng)當(dāng)受到法律保護。
關(guān)于朱XX受傷，某保險公司是否構(gòu)成保險責(zé)任的問題。某保險公司辯稱根據(jù)投保單上的特別約定，某保險公司僅理賠駕駛員在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行（包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物）的臨時停放過程中發(fā)生的意外傷害事故，朱XX是為避免貨物被雨淋濕，在加蓋篷布的過程中摔傷的，不符合前述特別約定及條款規(guī)定的情形，不構(gòu)成保險責(zé)任。前述特別約定及保險條款規(guī)定通俗易懂，內(nèi)容不存在歧義，不適用向朱XX說明告知義務(wù)的情形，不適用格式條款解釋規(guī)則。該院認(rèn)為，某保險公司在保險單上的特別約定條款中關(guān)于在車輛行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行的臨時停放過程情形，條款中有列舉適用條款的情形，包括加油、加水、故障維修、換胎、指揮倒車、裝卸貨物，但是沒有表述為僅包括，其應(yīng)當(dāng)理解為包括并不限于上述六種臨時停放，否則即有免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)之嫌。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！敝靀X為避免貨物淋濕而臨時停車，為貨物加蓋篷布，雖然不在保險單所列六種臨時停放車輛的情形，但朱XX的行為是可以合理預(yù)見且正當(dāng)合適的，其盡到的是一位善良管理人的注意義務(wù)，故朱XX的行為仍然是符合特別條款中約定的行為，并沒有加重某保險公司的保險責(zé)任，某保險公司仍需對朱XX受傷的負(fù)擔(dān)保險責(zé)任，該院對某保險公司主張的不負(fù)保險責(zé)任的辯稱意見不予支持。
關(guān)于朱XX可主張的賠償項目問題。某保險公司認(rèn)為根據(jù)保險單上的約定，朱XX購買的是機動車駕駛?cè)藛T意外傷害險，保險金額為60萬元和意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險，保險金額為6萬元，醫(yī)療費免賠額200元，醫(yī)療費給付比例80%，故某保險公司僅向朱XX理賠傷殘賠償金和醫(yī)療費，對朱XX主張的其他費用不予理賠。該院認(rèn)為，保險單中所列機動車駕駛?cè)藛T意外傷害險和附加意外傷害醫(yī)療費用保險均為格式條款，但條款中并沒有對保險的理賠項目明細(xì)進行說明，雖然某保險公司向本院提供了機動車駕駛?cè)藛T意外傷害險條款細(xì)則，但某保險公司并未向該院提供其向朱XX盡到了說明或提示保險條款細(xì)則的證據(jù)，應(yīng)視為某保險公司舉證不能。且根據(jù)特別約定中的表述為傷殘賠償限額30萬元，并沒有說明傷殘賠償僅指傷殘賠償金。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條之規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款與非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”朱XX在某保險公司購買的機動車駕駛?cè)藛T意外傷害險屬于商業(yè)保險，在對該保險的理解發(fā)生爭議時，應(yīng)當(dāng)作出不利于被告的解釋，朱XX在本次意外事故中所造成的損失，某保險公司應(yīng)在保險范圍內(nèi)予以理賠。
朱XX向本院訴請的損失經(jīng)本院核算有：醫(yī)藥費27829元，護理費1792元（14×128=1792），伙食補助費700元（14×50=700），營養(yǎng)費420元（14×30=420），后續(xù)治療費10000元，誤工費標(biāo)準(zhǔn)，因朱XX提供的證人證明，證明人未到庭作證且無其他證據(jù)佐證，該院認(rèn)為朱XX的收入不能認(rèn)定為日收入500元，應(yīng)按2017年江西省城鎮(zhèn)私營單位農(nóng)、林、牧、漁業(yè)就業(yè)人員的平均工資計算，故誤工費應(yīng)為11366元（103×28801÷261=11366），傷殘賠償金62396元（31198×20×10%=62396），鑒定費2000元，精神撫慰金5000元，交通費、住宿費1000元，因朱XX未提供相應(yīng)的票證，酌情予以支持500元。故某保險公司需理賠朱XX醫(yī)療費30063.2元（37829×80%-200=32392.89），護理費1792元，伙食補助費700元，營養(yǎng)費420元，誤工費11366元、傷殘賠償金62396元、鑒定費2000元、精神撫慰金5000元、交通費、住宿費500元，合計114237.2元。
為了維護社會主義市場經(jīng)濟制度，保護當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法總則》第一百一十八條，《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十九條、第二十三條、第五十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、限某保險公司在判決生效之日起十日內(nèi)向朱XX理賠114237.2元。二、駁回朱XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。案件受理費3537元，由朱XX負(fù)擔(dān)1041元，某保險公司負(fù)擔(dān)2496元。
二審中，雙方均未提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院認(rèn)定的事實一致，對一審法院認(rèn)定的事實本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，關(guān)于朱XX上車廂加蓋篷布受傷是否屬于為維護車輛繼續(xù)運行的臨時停放過程發(fā)生的意外傷害的問題。因突下大雨，為避免車上貨物受損，朱XX上車廂加蓋篷布，若不加蓋篷布，車上貨物必然受到雨水淋濕，故依據(jù)常理，朱XX的該行為屬于為了維護車輛的繼續(xù)運行。且保險單特別約定中也并未明確僅僅包括列明的6種情形，故一審法院認(rèn)定朱XX受傷屬于為維護車輛繼續(xù)運行的臨時停放過程發(fā)生的意外傷害并無不當(dāng)，本院予以維持。
對于訴訟費的負(fù)擔(dān)，《訴訟費交納辦法》有明確規(guī)定，由敗訴方承擔(dān)。一審法院按照比例決定訴訟費由朱XX和某保險公司分擔(dān)并無不當(dāng)。
綜上所述，某保險公司上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
案件受理費1011元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　陳文建
審 判 員　涂青達
審 判 員　楊耀星
二〇一九年十月二十九日
代書記員　賴夢蘭