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（2019）津8601民初1145號 人身保險合同糾紛 一審 民事 天津鐵路運輸法院 2019-11-24

原告：傅X，男，漢族，住天津市**。
被告：某保險公司，住所地深圳市羅湖區(qū)**物資控股置地大廈****。
主要負責人：李XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高XX，天津津瑞律師事務(wù)所律師。
原告傅X與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年5月30日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告傅X，被告某保險公司委托訴訟代理人高XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
傅X向本院提出訴訟請求：1.判令被告承擔醫(yī)藥費50000元、殘疾賠償金85952元、營養(yǎng)費6000元、護理費11264元、精神撫慰金5000元，共計158216元；2.訴訟費、鑒定費由被告承擔。事實和理由：原告于2017年6月21日在被告處投保賽道車手意外險，保險期限為自2017年6月21日至2017年6月22日止，保險金額為50萬。2017年6月21日13時30分，在內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市國際賽車場練車時發(fā)生摔車事故，導致右肩鎖關(guān)節(jié)和右腳受傷，后在醫(yī)院進行治療。被告拒絕賠付上述款項，為維護原告合法權(quán)益，特提起訴訟。
某保險公司辯稱，1.同意賠償符合合同約定的門診15日及住院90日內(nèi)的醫(yī)療費用共計2872元，超過的部分不同意賠償；2.同意按照合同約定的人身保險傷殘評定標準賠付50000元，超過的部分沒有合同依據(jù)，不同意賠償。
本院經(jīng)審理認定事實如下：2017年6月21日,原告作為投保人，通過手機掃碼進群投保方式與被告簽訂了賽道車手意外險。保單記載：被保險人為傅X；保險起期為2017年6月21日09:16：29至2017年6月22日09:16：28；投保險種包含意外傷害殘疾、意外傷害醫(yī)療等保險，其中意外傷害殘疾保額為500000元，意外傷害醫(yī)療保額為50000元；具體保險責任、責任免除及其他未盡事宜請以《境內(nèi)旅行意外傷害保險條款（2014版）》、《附加境內(nèi)旅行意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）》等條款為準。特別約定7.意外醫(yī)療每次事故絕對免賠額100元，超過部分賠付比例80%?！陡郊泳硟?nèi)旅行意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）》保險責任約定：第六條，（一）在主保險合同有效的前提下，在本附加保險合同保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（以下簡稱境內(nèi)）旅游期間遭受主保險合同保險責任范圍內(nèi)的意外傷害事故需入院治療，就被保險人個人在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的，符合保險單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的必須的醫(yī)療費用（以下簡稱“醫(yī)療費用”），保險人在扣除保險合同約定的免賠額后，按保險合同約定給付比例在意外傷害醫(yī)療保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金。（二）保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人給付保險金的期限，自保險期間屆滿次日起計算，門診治療者以15日為限；住院治療者至出院之日止，以90日為限?！毒硟?nèi)旅行意外傷害保險條款（2014版）》保險責任約定：殘疾保險責任，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該事故為直接且單獨原因造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（簡稱“《標準》”）所列殘疾之一的，保險人按照該《標準》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金?！度松肀ｋU傷殘評定標準》規(guī)定：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘等級對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，殘疾程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，殘疾程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%。深圳市豪霆賽車文化發(fā)展有限公司出具的證明記載，傅X于2017年6月21日在鄂爾多斯練車過程中摔車，導致右肩、右腿、右腳摔傷。事故發(fā)生后，原告分別于鄂爾多斯市中心醫(yī)院門診治療，醫(yī)療費票據(jù)金額共計620.92元；天津河東常氏骨科醫(yī)院，門診掛號費5元；天津市天津醫(yī)院門診治療，醫(yī)療費票據(jù)金額共計2246.08元；天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治療，門診醫(yī)療費票據(jù)金額為1240元、2018年3月16日至2018年4月4日住院費用43108.04元、2019年5月6日至2019年5月14日住院費用6680.98元。庭審過程中，原告依法申請本院進行傷殘程度評定，經(jīng)天津市天意物證司法鑒定所出具的司法鑒定意見書記載：“1.被鑒定人傅X右肩關(guān)節(jié)損傷符合十級傷殘；2.被鑒定人傅X應(yīng)自外傷之日起護理期需90日，營養(yǎng)期需60日。”原告為此支付鑒定費3000元。
上述事實，有原告提交的電子保單、司法鑒定意見書、鑒定費發(fā)票、醫(yī)療費票據(jù)、證明，被告提交的保險條款及當事人庭審陳述意見在卷佐證。
本院認為，原、被告之間的人身保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，應(yīng)當受到法律保護。雙方當事人應(yīng)當按照合同約定的內(nèi)容享受權(quán)利，承擔義務(wù)。本案中爭議焦點為：被告應(yīng)當承擔保險責任范圍及金額。原告作為經(jīng)常參加賽車活動的車手，在投保時應(yīng)當對保險合同內(nèi)容及保險條款予以了解。保險合同成立后，被告對原告在保險期間內(nèi)發(fā)生的屬于保險責任范圍的保險事故，應(yīng)當按照保險合同約定進行賠償。根據(jù)《境內(nèi)旅行意外傷害保險條款（2014版）》保險責任約定：殘疾保險責任，保險人按照該《標準》所列給付比例乘以保險單所載的保險金額給付殘疾保險金。《標準》規(guī)定：殘疾程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%。經(jīng)鑒定原告所受意外傷害符合十級傷殘標準，故對于被告同意按照合同約定給付原告意外傷害殘疾保險金500000×10%=50000元的抗辯意見，本院予以支持；對于超出部分的殘疾賠償金、營養(yǎng)費、護理費、精神撫慰金的訴訟請求，沒有合同依據(jù)，本院不予支持。關(guān)于被告應(yīng)負擔的醫(yī)療費范圍，被告認為依據(jù)保險條款保險責任第六條，被告只應(yīng)賠償原告門診15日、住院90日之內(nèi)的費用，即原告在鄂爾多斯市中心醫(yī)院及、天津市常氏骨科醫(yī)院、天津醫(yī)院的門診費用。原告對條款不認可。按照《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當采用非格式條款?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同。保險人與投保人被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本院認為，保險人應(yīng)負擔被保險人醫(yī)療費用的范圍應(yīng)為：在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的醫(yī)療費用；上述期間屆滿保險人仍未結(jié)束治療的，應(yīng)自意外傷害事故發(fā)生之日起180日屆滿次日起計算，門診治療者15日內(nèi)，住院治療者90日內(nèi)支出的醫(yī)療費。本案涉案保險事故發(fā)生于2017年6月21日，期間屆滿日為2017年12月17日。超過該期間的，被告應(yīng)負擔原告自2017年12月18日日起計算，15日內(nèi)的門診、90日內(nèi)的住院治療費用。故被告應(yīng)對原告于鄂爾多斯市中心醫(yī)院門診治療支出的620.92元醫(yī)療費、天津市常氏骨科醫(yī)院門診掛號費5元、天津市天津醫(yī)院門診治療支出的2246.08元醫(yī)療費、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2017年3月16日門診掛號費20元、3月16日至3月17日住院治療費用2788.41元，以上合計5680.41元，按照合同約定的計算方式(5680.41-100)×80%=4464.33元予以賠付，超出部分沒有相關(guān)依據(jù)。
綜上所述，本院對原告傅X提出的殘疾保險金50000元、醫(yī)療費4464.33元的訴訟請求，本院予以支持；對原告傅X提出的其他訴訟請求，本院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十一條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告傅X殘疾保險金50000元、醫(yī)療費4464.33元，共計54464.33元；
二、駁回原告傅X的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1732元，由原告傅X負擔596元，由被告某保險公司負擔1136元；訴中鑒定費3000元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審判員　　徐福君
二〇一九年十一月二十四日
法官助理連麗萍
書記員郝文斌