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（2019）冀07民終1918號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 張家口市中級(jí)人民法院 2019-10-23

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地張家口市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人：周XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X乙，男，公司職員。
委托訴訟代理人：何X，男，公司職員。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住張家口市懷來(lái)縣。
委托訴訟代理人：孫XX，河北格諾律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人張X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河北省懷來(lái)縣人民法院（2019）冀0730民初564號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月23日立案后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人委托訴訟代理人、被上訴人委托訴訟代理人到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人壽財(cái)險(xiǎn)公司張家口支公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)懷來(lái)縣人民法院（2019）冀0730民初564號(hào)民事判決，依法改判或發(fā)回重審。事實(shí)和理由：一審法院認(rèn)為補(bǔ)償原則不適用人壽險(xiǎn)，并以此為由對(duì)某保險(xiǎn)公司的抗辯理由不予支持，該項(xiàng)認(rèn)定屬于事實(shí)認(rèn)定不清，適用法律錯(cuò)誤。商業(yè)保險(xiǎn)公司分為人壽保險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，某保險(xiǎn)公司屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照中也明確載明了經(jīng)營(yíng)范圍，人壽保險(xiǎn)并不在經(jīng)營(yíng)范圍之內(nèi)。一審法院的以上認(rèn)定內(nèi)容并沒(méi)有任何的證據(jù)支持。某保險(xiǎn)公司承保的醫(yī)療保險(xiǎn)屬于短期健康保險(xiǎn)，一審法院將人壽保險(xiǎn)與本案涉及的保險(xiǎn)種類(lèi)進(jìn)行混淆，顯然認(rèn)定不合理。短期健康保險(xiǎn)是以實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)作為給付條件的，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。上述保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)范圍以及承保適用的原則在保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)條款中都能夠體現(xiàn)。如果患者進(jìn)行治療不但不會(huì)受損反而能夠從中獲利，該行為是違背公序良俗原則的。保險(xiǎn)法司法解釋三第十八條規(guī)定，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。張X甲所投保的產(chǎn)品是在銀保監(jiān)會(huì)備案的，投保時(shí)對(duì)投保人是否具有社保是進(jìn)行區(qū)分的，無(wú)醫(yī)保情況下所收取的保費(fèi)是有醫(yī)保收取保費(fèi)的二倍之多。一審中，某保險(xiǎn)公司提交了張X甲的胸部CT復(fù)印件，一審法院認(rèn)為該件未加蓋公章，所以不予認(rèn)定效力。在庭審中，一審法院對(duì)于該份證據(jù)的真實(shí)性是予以認(rèn)可的，但是判決中卻不予認(rèn)可，有違公平原則。同時(shí)在質(zhì)證時(shí)，某保險(xiǎn)公司也提出該件具有相應(yīng)的電子資料可以查閱，如果需要可以到懷來(lái)縣醫(yī)院調(diào)取。一審法院在免責(zé)條款效力的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。張X甲投保系其本人簽字，且某保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)免責(zé)部分進(jìn)行了加黑、加粗，盡到了告知義務(wù)。同時(shí)在張X甲填寫(xiě)投保單等相關(guān)資料時(shí)，某保險(xiǎn)公司反復(fù)核實(shí)其是否具有醫(yī)保，并將保險(xiǎn)條款及解釋部分交給張X甲。在此情況下，即使張X甲對(duì)以上條款不能明白，也不能歸責(zé)于某保險(xiǎn)公司。而且，張X甲在投保時(shí)故意隱瞞其患病的事實(shí)，也違反了誠(chéng)實(shí)信用原則。訴訟費(fèi)屬于本案的間接費(fèi)用，根據(jù)保險(xiǎn)條例及相關(guān)規(guī)定，不屬于理賠范圍，一審法院將該部分費(fèi)用判決由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)是錯(cuò)誤的。綜上，一審法院未能查清本案事實(shí)，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)二審法院支持某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
張X甲答辯稱(chēng)，其并未故意隱瞞病情，某保險(xiǎn)公司也沒(méi)有在投保時(shí)盡到告知義務(wù)，本案保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款不應(yīng)成立，請(qǐng)維持一審判決。
張X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司全額理賠張X甲經(jīng)濟(jì)損失178934.19元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年10月12日，張X甲在某保險(xiǎn)公司投保《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A》，受益人為張X甲，投保項(xiàng)目分為主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)，累計(jì)總保額6610000元；主險(xiǎn)等待期與附加險(xiǎn)等待期均為30天，主險(xiǎn)免賠額1萬(wàn)元，社保及非社保給付比例為100%（除特別約定情形外），附加險(xiǎn)免賠額0元，給付比例為100%。2018年4月21日，張X甲到懷來(lái)縣醫(yī)院就診，懷來(lái)縣醫(yī)院出具診斷證明書(shū)，初步診斷為肺癌，張X甲花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)814元。2018年4月22日，張X甲到中國(guó)人民解放軍第三〇九醫(yī)院住院治療，2018年5月7日出院，診斷結(jié)果為肺惡性腫瘤并肺部感染、脂肪肝、肝囊腫，住院15天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)74227.4元。2018年6月9日至2018年6月16日，2018年7月25日至2018年8月1日，2018年10月9日至2018年10月23日，2018年10月30日，2019年1月10日至2019年1月22日，張X甲繼續(xù)到中國(guó)人民解放軍第三〇九醫(yī)院對(duì)上述病情進(jìn)行治療，住院7天+7天+14天+12天=40，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)18842.85元+21403.03（醫(yī)保統(tǒng)籌支付10368.96元，個(gè)人支付11034.07元）+40767.61元（醫(yī)保統(tǒng)籌支付27231.79元，個(gè)人支付13535.82元）+268.21元+22879.30元（醫(yī)保統(tǒng)籌支付8543.27元，個(gè)人支付14336.03元）=104161元。2018年6月21日和2018年8月3日，張X甲到懷來(lái)縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行張家口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額為5552.81元+4233.27元=9786.08元。一審法院認(rèn)為，一、張X甲向某保險(xiǎn)公司投保的《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A》是雙方的真實(shí)意思表示，屬有效合同，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約履行賠付義務(wù)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為“張X甲已于2015年4月8日在懷來(lái)縣醫(yī)院檢查出肺部問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)醫(yī)治造成了最終病癥位置發(fā)展成了癌癥，故其病癥應(yīng)為既往病，根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款約定，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”，某保險(xiǎn)公司向法庭提交了胸部CT復(fù)印件（未加蓋公章），該胸部CT復(fù)印件未加蓋出具單位公章，對(duì)其真實(shí)性不能予以認(rèn)可，且該胸部CT只注明“右肺下葉小結(jié)節(jié)，建議追隨”，未有肺癌疾病的相關(guān)字樣，張X甲投保在2017年10月12日，與該復(fù)印件已間隔兩年有余，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)抗辯理由不予認(rèn)可，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定及合同約定，向張X甲履行支付保險(xiǎn)金的義務(wù)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為張X甲提交的證據(jù)為復(fù)印件件不予認(rèn)可，故對(duì)張X甲提交加蓋就診醫(yī)院公章的復(fù)印件的真實(shí)性予以確認(rèn)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)是補(bǔ)償原則，是不可獲利的，應(yīng)扣除張X甲已獲得的賠償金額。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的法律原則，補(bǔ)償原則不適用人壽保險(xiǎn)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)抗辯理由不予認(rèn)可。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，對(duì)醫(yī)療費(fèi)中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額應(yīng)予扣除。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)?！爆F(xiàn)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)單中的特別約定中第8條約定“本保單投保年度內(nèi)被保險(xiǎn)人每人年度免賠額為人民幣1萬(wàn)元（醫(yī)療費(fèi)用部分）…若本方案具有社保的被保險(xiǎn)人，發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)事故的醫(yī)療費(fèi)用未進(jìn)行社保報(bào)銷(xiāo)，超出免賠額部分醫(yī)療費(fèi)用給付比例調(diào)整為60%”，但該條款并未加黑放大字體；在某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)合同條款中，其認(rèn)為條款第三十條已明確有無(wú)社保如何進(jìn)行賠付及免賠額，但對(duì)該免責(zé)條款，僅以黑體字加以提示，并未單獨(dú)成頁(yè)或制作專(zhuān)門(mén)的免責(zé)事項(xiàng)說(shuō)明書(shū)等其他方式加以解釋說(shuō)明，某保險(xiǎn)公司亦未提交其他證據(jù)說(shuō)明已對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行逐條解釋?zhuān)誓潮ｋU(xiǎn)公司未履行其提示和明確說(shuō)明義務(wù)，其陳述張X甲是按照社保保費(fèi)投保，在保險(xiǎn)單中未有該投保費(fèi)用的說(shuō)明，某保險(xiǎn)公司也未提交其他證據(jù)證實(shí)其主張，綜上，對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)抗辯理由不予認(rèn)可，應(yīng)按照張X甲提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額進(jìn)行理賠。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，張X甲主張的最后一次住院時(shí)間是2019年1月10日，并非在保險(xiǎn)合同約定期間，應(yīng)予剔除。張X甲的病情發(fā)生在保險(xiǎn)期間中，且醫(yī)療并未終結(jié)，且某保險(xiǎn)公司予以抗辯的保險(xiǎn)合同條款第二十九條為格式性的免責(zé)條款，其未對(duì)該條款進(jìn)行明確說(shuō)明義務(wù)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)抗辯理由不予認(rèn)可。綜上所述，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)向張X甲賠付醫(yī)療費(fèi)814元+74227.4元+18842.85元+21403.03+40767.61元+268.21元+22879.30元=179202.4元。判決：中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)向張X甲支付保險(xiǎn)理賠金179202.4元。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、張X甲是否隱瞞其患病的情況進(jìn)行投保，某保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任；2、張X甲所投保的保險(xiǎn)合同是否能夠適用補(bǔ)償性原則，賠償額是多少。
關(guān)于本案的第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司在一審中提交了拍攝自懷來(lái)縣醫(yī)院的CT圖一份，擬證明張X甲在投保前已經(jīng)查出患有肺部疾病，醫(yī)院曾建議其跟隨治療。但該份證據(jù)為復(fù)印件，雖張X甲對(duì)于曾在懷來(lái)縣醫(yī)院就診的事實(shí)不持異議，但該證據(jù)無(wú)法核實(shí)真實(shí)性，且根據(jù)記載內(nèi)容亦無(wú)法達(dá)到某保險(xiǎn)公司的證明目的，一審法院對(duì)此未予采信并無(wú)不當(dāng)。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為一審法院對(duì)其提交的證據(jù)存在異議可以向懷來(lái)縣醫(yī)院調(diào)取。但某保險(xiǎn)公司在一審中并未對(duì)其未能取得原件的該份證據(jù)在舉證期間屆滿(mǎn)前向一審法院提出調(diào)取的申請(qǐng)，一審法院未予調(diào)取并不違反法律規(guī)定，某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由并不具有法律依據(jù)，本院不予支持。結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，并不能確定張X甲在投保時(shí)隱瞞其患病的事實(shí)，一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司認(rèn)為張X甲帶病投保不應(yīng)理賠的抗辯不予支持并無(wú)不當(dāng)。
關(guān)于第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，張X甲所投保的產(chǎn)品為短期健康保險(xiǎn)，所承保的是一般醫(yī)療費(fèi)用、六種重大疾病醫(yī)療費(fèi)用等，即保險(xiǎn)受益人為治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。該保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)性保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償性原則，張X甲就其在保險(xiǎn)期間內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)以填補(bǔ)為主，不應(yīng)以此獲得額外的利益。一審法院對(duì)案涉保險(xiǎn)的種類(lèi)認(rèn)定錯(cuò)誤，應(yīng)予糾正。在張X甲的“醫(yī)療保險(xiǎn)A投保單”中，明確記載了張X甲的相關(guān)信息，其中在是否有社保一欄，標(biāo)明了“有”。在保單第二頁(yè)中也具有就張X甲此類(lèi)有醫(yī)保的情況如何理賠的告知內(nèi)容，張X甲本人也在該頁(yè)簽字。雖張X甲認(rèn)為扣除醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分系免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司未能履行說(shuō)明義務(wù)，不應(yīng)生效。結(jié)合上述保單中記載的內(nèi)容及張X甲實(shí)際住院醫(yī)保負(fù)擔(dān)的情況，能夠確認(rèn)某保險(xiǎn)公司在張X甲投保時(shí)已經(jīng)就其相關(guān)情況進(jìn)行了了解和確認(rèn)，且張X甲對(duì)于其本人在投保說(shuō)明書(shū)中的簽字不能做出合理解釋。某保險(xiǎn)公司所提供的證據(jù)滿(mǎn)足《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋二》第十三條第二款“投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)”的規(guī)定情形，能夠證實(shí)其就保險(xiǎn)金計(jì)算方式及相關(guān)內(nèi)容向張X甲進(jìn)行了告知和解釋?zhuān)潮ｋU(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)張X甲在保險(xiǎn)期間內(nèi)自費(fèi)的部分承擔(dān)賠償責(zé)任。
關(guān)于賠償數(shù)額，張X甲、某保險(xiǎn)公司對(duì)一審法院所認(rèn)定的事實(shí)部分并未提出異議，對(duì)于張X甲住院的時(shí)間及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，本院予以確認(rèn)。經(jīng)計(jì)算，張X甲在保險(xiǎn)期間內(nèi)共住院五次，除醫(yī)療統(tǒng)籌支付及大病報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人支出醫(yī)療費(fèi)共計(jì)79160.99元。根據(jù)《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條的規(guī)定，訴訟費(fèi)用由敗訴一方負(fù)擔(dān)。雖案件受理費(fèi)不屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍，但案件受理費(fèi)的負(fù)擔(dān)具有明確規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予負(fù)擔(dān)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求部分成立。本院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第四款、《最高人秘法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋二》第十三條第二款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷(xiāo)河北省懷來(lái)縣人民法院（2019）冀0730民初564號(hào)民事判決；
二、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司張家口市中心支公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)一次性賠償張X甲79160.99元；
三、駁回張X甲的其他訴訟請(qǐng)求。
如未能按照本判決確定的期限履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1940元，二審案件受理費(fèi)3880元，均由中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司張家口市中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　馬瑞云
審判員　　宋凱陽(yáng)
審判員　　閆　格
二〇一九年十月二十三日
書(shū)記員　　田　佳