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（2019）湘01民終13609號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長沙市中級人民法院 2019-12-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住湖南省長沙市雨花區(qū)**。
負責人：廖XX，總經理。
委托訴訟代理人：艾X，湖南尋壹律師事務所律師。
委托訴訟代理人：周XX，湖南尋壹律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X甲，女，漢族，住，住湖南省株洲市石峰區(qū)/div>委托訴訟代理人：杜XX，湖南南羲律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X乙，男，漢族，住，住湖南省株洲市石峰區(qū)/div>委托訴訟代理人：杜XX，湖南南羲律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人唐X甲、唐X乙人身保險合同糾紛一案，不服湖南省長沙市雨花區(qū)人民法院（2019）湘0111民初5429號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、依法發(fā)回重審或撤銷一審判決，依法改判；2、一、二審訴訟費用全部由唐X甲、唐X乙承擔。事實與理由：某保險公司在投保人投保時向其提供了保險條款，并向其詳細介紹了條款，特別是免責條款，投保人在表示充分理解并接受條款內容的情況下蓋章確認投保，免責條款用黑體字加粗加黑明確了無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間導致意外身故的，保險人不承擔給付保險金的責任，因此某保險公司已經對免責條款的概念、內容、法律后果作出了解釋說明。
唐X甲、唐X乙共同辯稱：1、某保險公司的上訴請求沒有事實和法律依據(jù)，某保險公司沒有對免責的條款盡到明確的說明義務。2、唐利軍駕駛的車輛系輕便電動車，一般人均不會上牌。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
唐X甲、唐X乙向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司向唐X甲、唐X乙支付因唐利軍交通事故意外死亡的各項理賠款共計120000元（意外身故保險金100000元，醫(yī)藥費20000元）；2、判令唐X甲、唐X乙承擔該案的訴訟費。
一審法院認定的事實：唐利軍生前的工作單位長沙市觀瀾湖物業(yè)服務有限公司為其購買團體意外傷害保險，并于2017年5月24日填寫投保單（附保險人清單，156號唐利軍，身份證號：4302111965********）載明：團體意外傷害保險，保險金額100000元；附加意外傷害醫(yī)療保險，保險金額20000元，每次事故免賠額100元；附加意外傷害住院津貼保險，保險金額18000元；保險期間為2017年5月26日至2018年5月25日；“投保人聲明”主要內容：保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款，以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容以此作為訂立保險合同的依據(jù)。同日，長沙市觀瀾湖物業(yè)服務有限公司出具一份《投保聲明書》載明：我單位投保團體意外傷害保險，保險公司銷售人員已將相關法律條文、保險合同條款作了詳細說明，我單位已將保險責任、保險金額、責任免除等告知了被保險人。
《團體意外傷害保險條款（2009版）》第2.2.2條第4項約定，被保險人無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間遭受意外傷害導致身故，保險人不承擔給付保險金的責任。《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009版）》第2.2條約定的補償原則：被保險人已經獲得第三方醫(yī)療補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。
2017年10月23日，被保險人唐利軍因交通事故搶救無效死亡，交警部門認定，唐利軍在未獲得機動車駕駛證的情況下駕駛（電動車）輕便二輪摩托車，未戴安全頭盔且未按交通標線通行，應負事故的同等責任。就上述交通事故，湖南省株洲市荷塘區(qū)人民法院作出（2018）湘0202民初11號民事判決，認定唐利軍在搶救過程中花費醫(yī)療費為23598.96元，判決保險公司先賠償10000元，余額再由其他責任方賠償50%即6799.48元。2018年6月25日，湖南省株洲市中級人民法院作出終審判決，維持上述一審判決。
另查明，唐X甲系唐利軍之妹、唐X乙系唐利軍之弟，唐利軍生前父母均已死亡，且唐利軍未結婚，未生育子女，其祖父母及外祖父母均已死亡，除唐X甲、唐X乙外無其他兄弟姊妹。
一審法院認為，該案的關鍵爭議焦點在涉案保險條款中的免責條款是否有效及醫(yī)藥費以實際發(fā)生額還是以扣除第三方賠償后的金額計算。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。關于上述規(guī)定中的“明確說明”，最高人民法院研究室《關于對保險法第十七條中規(guī)定的“明確說明”應如何理解的答復》規(guī)定：保險法第十七條中規(guī)定的“明確說明”是指，保險人在與被保險人在簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責條款，除了在保險單上提示被保險人注意外，還應對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，使投保人明了該免責條款的真實含義和法律后果。
該案中《團體意外傷害保險》第2.2.2條第4項為免除保險人責任的格式條款，某保險公司雖然在投保單中以投保人聲明的方式提及了免責條款，但某保險公司對有關免責條款的概念、內容及其法律后果未按上述規(guī)定的方式進行具體解釋和說明，僅以聲明的方式且字體略小在投保單中顯示，不能達到明確說明的程度，且某保險公司不能舉證投保人明了免責條款的真實含義。因此，該院認為某保險公司沒有盡到免責格式條款的提示說明義務，應判定免責條款無效，某保險公司應當支付唐X甲、唐X乙意外身故保險金100000元。根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險（2009版）》約定，醫(yī)藥費適用補償原則，即保險人僅對獲得補償后的剩余醫(yī)療費負賠償責任，該約定符合公平原則，故某保險公司支付的醫(yī)療費應當以扣除第三方醫(yī)療補償后的金額計算，即某保險公司僅承擔6799.48元{（23598.96元-10000元）×50%}。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十七條、第四十二條第一款第一項，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二）》第九條、第十三條規(guī)定，判決如下：（一）某保險公司于判決生效之日起10日內支付唐X甲、唐X乙保險賠償金106799.48元（包括意外傷害保險金100000元及意外傷害醫(yī)療保險金6799.48元）。（二）判決駁回唐X甲、唐X乙其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2700元，因簡易程序減半收取計1350元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，本案雙方訴爭的焦點問題為：某保險公司是否對保險條款中的免責條款盡到了明確的提示說明義務。根據(jù)最高人民法院研究室的相關答復，明確說明是指除了在保險單上提示被保險人注意外，還應對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，使投保人明了該免責條款的真實含義和法律后果。本案中某保險公司雖然要求投保人簽署了《投保聲明書》，但該聲明書中并未將免責條款的概念、內容及法律后果等向投保人作出解釋，投保人對免責條款的真實含義和法律后果并不清楚，因此本院認為某保險公司并未對保險條款中的免責條款盡到明確的提示說明義務。
綜上所述，某保險公司的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　郭伏華
審判員　　李建新
審判員　　鄧　安
二〇一九年十二月九日
書記員　　焦傲雷