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（2019）甘0902民初2196號 人身保險合同糾紛 一審 民事 酒泉市肅州區(qū)人民法院 2019-05-23

原告：運XX，女。
原告：田X甲，男。
原告：田X乙，男。
三原告共同委托訴訟代理人：黃X，甘肅卓辯律師事務所律師。
被告：某保險公司，統(tǒng)一社會×××。
負責人：向X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：閆X，甘肅玉關律師事務所律師。
原告運XX、田X甲、田X乙與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年4月1日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告運XX、田X甲、田X乙及其委托訴訟代理人黃X、被告某保險公司的委托訴訟代理人閆X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告運XX、田X甲、田X乙向本院提出訴訟請求：1.請求判令被告支付身故保險金30000元；2.本案涉案費由被告承擔。事實和理由：2018年11月30日，被保險人田戰(zhàn)同（已故）在被告處投保團體中老年人意外傷害保險（保單號×××），并繳納保費20元，保險期間自2018年12月1日起至2019年11月30日，受益人為法定，合同約定意外傷害身故、殘疾給付保險金額為3萬元，2018年12月10日，被保險人田戰(zhàn)同在溫室里干活時摔倒意外身故，原告向被告提出理賠申請，被告以不屬于保險責任范圍拒賠，并給原告出具不予受理通知書。
被告某保險公司辯稱，相關投保情況屬實，但被保險人因患有冠心病身故，不屬于意外死亡，保險事故不在保險責任范圍內，我公司不予理賠理由正確。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了舉證和質證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。對當事人有異議的證據(jù)，本院認定如下：
1.原告提交的居民死亡醫(yī)學證明（推斷書）原件一份，試證明被保險人的死亡時間及死亡原因是呼吸、心跳停止。被告保險公司對真實性無異議，但對其證明目的持有異議。經(jīng)審查，該證據(jù)與本案具有關聯(lián)性，結合其他證據(jù)可認定本案事實，故予以確認；
2.原告提交的證人證言原件一份，試證明被保險人是因意外導致死亡。被告對該證據(jù)有異議。經(jīng)審查，該證人無正當理由未到庭接受質詢，但證人所陳述內容與保險公司拒賠通知書中拒賠案件情況描述基本一致，故予以確認。
3.原告提交的證明原件一份，試證明被告未向被保險人盡到說明免責條款的義務。被告認為證明內容不屬實。經(jīng)審查，該證據(jù)與本案具有一定關聯(lián)性，可結合其他證據(jù)證明本案事實，故予確認。
4.被告提交的保單抄件及投保單原件各一份，試證明被告盡到了向投保人及被保險人告知免責條款的義務。原告對真實性無異議，但認為其證明目的不符合事實。經(jīng)審查，該證明來源合法，內容真實，故予以確認。
5.被告提交的產(chǎn)品宣傳冊照片三張，證明保險內容與保險條款已進行清楚說明。原告對其真實性無異議，對證明目的有異議。經(jīng)審查，該證據(jù)內容真實，但與本案事實不具有緊密關聯(lián)性，本院不予確認。
6.被告提交的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司中老年人意外傷害保險條款原件一份及城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險補償表六張，試證明被保險人因冠心病死亡不屬于保險責任范圍。原告對真實性無異議，但認為被告未就免責條款向被保險人和投保人說明，也不能成為保險公司拒賠理由。經(jīng)審查，該證明來源合法，內容真實，是否可證明其待證事實將結合本案其他證據(jù)、客觀事實綜合審查后予以確認，具體理由將在本院認為部分詳細闡述。
根據(jù)當事人庭審陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
本案所涉老年人意外傷害保險系肅州區(qū)民政局招投標政府采購項目。2018年9月28日，肅州區(qū)民政局與被告某保險公司簽訂了《肅州區(qū)老年人意外傷害保險承保協(xié)議書》，其中對參保對象、繳費標準、投保方式、保險責任及賠付標準等內容進行了約定，約定的部分內容如下：保險期間為一年，自2018年11月30日至2019年11月29日，保費標準為每年每人保費20元，政府承擔10元，老年人自行承擔10元，其投保方式為老年人自愿投保，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和有關農(nóng)林場為單位，由被告在各自分片轄區(qū)內統(tǒng)一宣傳動員并登記造冊，并以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和有關農(nóng)林場為單位作為投保人，統(tǒng)一由被告出具保險合同并向參保的60周歲以上老年人和50-59周歲已辦理退休手續(xù)的個人及其家庭發(fā)放參保告知書以作為知情權和辦理保險理賠的依據(jù)。老年人在生產(chǎn)、生活的各種場所，包括在居家生活、乘坐公共交通工具、參加公共場所活動……時發(fā)生的各種意外傷害事故，均應納入意外傷害保險責任范圍。被告對被保險人承擔以下保障及保險金給付責任，分別為1.意外傷害身故、殘疾保險金。被保險人因遭受意外傷害（指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害）以致身故的，一次性賠付30000元……2.意外傷害醫(yī)療費用補償。2018年11月5日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)政府向轄區(qū)各村委會下發(fā)《關于開展老年人意外傷害保險的通知》，其中保障內容說明該保險合同是被保險人遭受外來、突發(fā)、非本意、非疾病的意外事故導致的被保險人受傷或意外死亡時，保險人給付保險金的意外保險產(chǎn)品。2018年11月8日，被保險人田戰(zhàn)同在政府的老年人意外傷害險登記表簽字，并繳納10元保費。2018年11月30日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人給轄區(qū)內1423個老人進行團體意外傷害保險的投保，保險金額計46959000元，保險費計28460元，保險期間自2018年12月1日起至2019年11月30日，其中關于中老年人意外傷害，每人保險金額3萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險，每人保險金額3000元。當日，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人在投保單上進行了蓋章確認。2018年12月10日晚10時50分田戰(zhàn)同在溫室干活時摔倒，待120救護車到達現(xiàn)場后，經(jīng)醫(yī)生檢查，田戰(zhàn)同已經(jīng)當場死亡，后經(jīng)酒泉市人民醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明顯示死亡原因為呼吸、心跳驟停止，并于2018年12月14日土葬。
另查明，原告運XX系田戰(zhàn)同妻子，原告田X甲、田X乙系田戰(zhàn)同之子。原告向被告申請理賠，被告以該保險事故不屬于保險責任賠償范圍為由于2019年1月24日書面通知原告拒賠。
再查明，被保險人田戰(zhàn)同因心力衰竭、冠心病曾于2014年2月15日至2014年2月19日在酒泉市人民醫(yī)院入院治療，2014年2月20日至2月27日在中國人民解放軍空軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院入院治療，并獲得甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償及城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險補償，田戰(zhàn)同因冠心病又于2018年6月26日在肅州區(qū)果園鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院治療，2018年7月4日出院。
本院認為，肅州區(qū)果園鎮(zhèn)人民政府作為投保人與被告簽訂的保險合同系雙方當事人真實意思表示，是有效的民事法律行為，雙方應當按照合同約定履行義務。因雙方當事人對三原告作為保險受益人的身份并無異議，本院予以確認。本案爭議焦點為案涉保險事故是否屬于保險責任范疇，即被保險人田戰(zhàn)同是否屬于意外事故死亡的問題，綜述如下：
首先，《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司中老年人意外傷害保險條款》第8.2條約定了意外傷害的釋義，意外傷害系指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。第2.2.1保險責任免除原因除外約定：被保險人因下列原因而導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任:……（8）疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死。根據(jù)雙方提交的證據(jù)，僅能證明田戰(zhàn)同在溫室干活時摔倒死亡的事實，因其遺體已火化，故其死亡原因現(xiàn)已無法通過鑒定等手段查明?！吨腥A人民共和國保險法》法規(guī)標題中華人民共和國保險法（2015修正）》》
制定機關全國人大常委會效力等級法律
公布日期2015.04.24時效性現(xiàn)行有效
第二十二條第一款規(guī)定“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”，故原、被告均負有一定的證明責任。根據(jù)本案查明的事實，被保險人田戰(zhàn)同身故前尚在溫室干活，其死亡具有明顯的突發(fā)性、非本意性，且有摔倒這一外來客觀事件作為誘發(fā)原因，加之死亡醫(yī)學證明顯示，被保險人田戰(zhàn)同死亡的主要原因是呼吸、心跳驟停止，并非為被告所說的冠心病猝死，但根據(jù)普通人基本生活及醫(yī)學常識判斷，田戰(zhàn)同雖有摔倒損失的事實，但其傷勢一般不足以引起死亡，結合被告提供的有關證據(jù)可知，雖然田戰(zhàn)同患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致心肌缺血致心力衰竭而死亡的病理基礎，但究是心臟病這一疾病或者因溫室環(huán)境引發(fā)的意外死亡難以確定，即最終是否是冠心病這一疾病或者摔倒這一意外事故導致其死亡原因難以確定。
其次，因保險合同條款中并未明確約定被保險人是否屬于意外事故死亡必須要求有尸檢報告，同時從民間傳統(tǒng)習俗角度及法律規(guī)定考慮，保險公司也并未特別提示和明確說明被保險人死亡后必須尸檢。雖然酒泉市人民醫(yī)院出具的死亡醫(yī)學證明出具的死亡證明顯示呼吸、心跳驟停止，但因未尸檢仍不能明確確定田戰(zhàn)同的真正死亡原因，同時因保險事故發(fā)生后有關人等第一時間撥打急救電話進行搶救，按照合同約定及時通知被告，并按照程序向被告提出了理賠申請，提交了相關證明資料，故行為不存在故意或者重大過失，故導致被保險人田戰(zhàn)同的死亡是否因意外事故致死無法查清的主要原因并非在于三原告的過錯。被告認為田戰(zhàn)同非因意外身故，但其亦未提供證據(jù)直接證明田戰(zhàn)同的死亡是由于疾病、內在原因或其他原因所導致。根據(jù)《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條第二十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額。
“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持”之規(guī)定，因本案被保險人是否系意外身故已無法查明，且被告對于原因無法查明的過錯較大，結合合同條款、案件事實及保護被保險人合法利益角度出發(fā)綜合考慮，故本院依法酌定被告某保險公司向原告支付意外身故保險金的70%，保險合同約定意外身故保險金為3萬元，故應支付的保險金數(shù)額為2.1萬元。
綜上所述，依照依據(jù)《中華人民共和國保險法法規(guī)標題中華人民共和國保險法（2015修正）
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公布日期2015.04.24時效性現(xiàn)行有效
》第十條第十條保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。
投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。
保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司。
、第十四條第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。
、第二十二條第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。
保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。
第一款，《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司支付原告運XX、田X甲、田X乙保險金21000元，限于本判決生效后十五日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費275元（已減半收?。?，由原告運XX、田X甲、田X乙負擔82.5元，被告某保險公司負擔192.5元。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省酒泉市中級人民法院。
審 判 員 鄭　杰
二〇一九年五月二十三日
法官助理 王保平
書 記 員 王　雪