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（2019）滬0151民初7193號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市崇明區(qū)人民法院 2019-10-29

原告：盛X，女，漢族，住上海市崇明區(qū)。
委托訴訟代理人：袁X，上海市申江律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地中國(guó)(上海)自由貿(mào)易實(shí)驗(yàn)區(qū)浦東大道2000號(hào)7樓A-H室。
負(fù)責(zé)人：周X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姜XX，上海佳通律師事務(wù)所律師。
原告盛X與被告某保險(xiǎn)公司(以下至判決主文前簡(jiǎn)稱為“天安上海分公司”)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年8月2日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖恚⒎謩e于2019年8月28日、同年10月21日公開開庭進(jìn)行了審理，原告委托訴訟代理人袁X、被告委托訴訟代理人姜XX到庭參加兩次訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告盛X向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令被告支付原告保險(xiǎn)理賠款28,592.48元,其中殘疾賠償金2萬元(計(jì)算方式為保額20萬元乘以10%)，醫(yī)療保險(xiǎn)金8,292.48元，旅程延誤費(fèi)300元。訴訟過程中，原告將醫(yī)療保險(xiǎn)金變更訴請(qǐng)為6,554元(實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)8,292.48元減去100元免賠額后乘以80%)，合計(jì)26,854元。事實(shí)和理由：原告為至泰國(guó)旅游而委托上海中婦旅國(guó)際旅行社有限公司(以下簡(jiǎn)稱中婦旅)向被告投保了“天安保險(xiǎn)-‘安饅’出境保險(xiǎn)采購計(jì)劃”險(xiǎn)種，約定旅行目的地：泰國(guó)，保險(xiǎn)合同期間：2017年7月17日至2017年7月26日。險(xiǎn)種包括意外身故、燒傷及殘疾保額20萬元，意外醫(yī)療費(fèi)保額5萬元，旅程延誤保額300元等。2017年7月20日，原告在泰國(guó)進(jìn)入東芭樂園游玩時(shí)，遭受意外而跌倒受傷，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，經(jīng)診斷為左脛骨下段骨折、左腓骨上段粉碎性骨折。后經(jīng)司法鑒定構(gòu)成XXX傷殘，原告因意外受傷且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定予以理賠，原告向被告申請(qǐng)理賠未果，故訴至法院。
被告天安上海分公司辯稱，對(duì)原告事故發(fā)生的經(jīng)過沒有異議，根據(jù)該公司《旅游者人身意外傷害保險(xiǎn)條款》中所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(保監(jiān)發(fā)【1999】237號(hào))，被告只對(duì)七級(jí)及七級(jí)以上的傷殘等級(jí)支付殘疾賠償金，原告?zhèn)麣圶XX，被告不應(yīng)該支付殘疾賠償金；對(duì)于醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)該保險(xiǎn)條款的約定，被告只對(duì)原告自治療開始至90日(含第90日)內(nèi)所支出的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額之后，按可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的80%給付“醫(yī)療保險(xiǎn)金”。原告出險(xiǎn)日期為2017年7月20日，按照90日計(jì)算到2017年10月18日之前的醫(yī)療費(fèi)為240元，扣除100元免賠額再乘以80%，被告同意支付原告醫(yī)療費(fèi)112元；關(guān)于旅程延誤費(fèi)300元，原告提供的證據(jù)與本案無關(guān)，被告不同意支付該保險(xiǎn)金。
原告為證明其主張的事實(shí)，向本院提交以下證據(jù)：
1．上海市出境旅游合同(2013版)1份，證據(jù)來源于中婦旅，證明原告委托程蓓蓓代表該旅游團(tuán)體和中婦旅簽訂旅游合同，合同第三條原告同意中婦旅辦理旅游意外保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)是20元。保額最高20萬元。被告認(rèn)為對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性無法確認(rèn)，被告不是合同當(dāng)事人，對(duì)合同內(nèi)容不清楚，且與本案無關(guān)聯(lián)性；
2．電子保險(xiǎn)憑證1份，證明原告為該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，旅行目的地是泰國(guó)，保險(xiǎn)期間為2017年7月17日至2017年7月26日，保障利益中約定殘疾賠償金保額為20萬元，醫(yī)療費(fèi)保額為5萬元，旅程延誤的保額為300元。被告對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性及原告為被保險(xiǎn)人的身份無異議。根據(jù)該憑證備注第8條的約定，保險(xiǎn)條款可以通過業(yè)務(wù)人員獲得或者登錄保險(xiǎn)公司網(wǎng)站查閱。說明被告盡到了提示告知義務(wù)，默認(rèn)原告知道保險(xiǎn)條款及免責(zé)事由；
3．旅行團(tuán)同行人調(diào)查筆錄身份證復(fù)印件各2份，證明兩名同行人邱拓忠、程蓓蓓證明原告在泰國(guó)旅行時(shí)被擠倒受傷的事實(shí)。被告認(rèn)為該兩份筆錄看不出是不是原件，真實(shí)性由法院認(rèn)定，被告對(duì)原告受傷事實(shí)無異議；
4．2017年7月27日出險(xiǎn)通知書復(fù)印件1份，證明原告回國(guó)后，中婦旅要求原告填寫該通知書，原告自述出險(xiǎn)過程。被告認(rèn)為該通知書系復(fù)印件，真實(shí)性由法院依法認(rèn)定。出險(xiǎn)情況及施救過程等系原告自述，真實(shí)性被告不清楚。但被告對(duì)原告受傷的事實(shí)無異議；
5．泰國(guó)芭提雅紀(jì)念醫(yī)院診斷書1份、X射線報(bào)告中文翻譯件2份、翻譯機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及資格證書各1份，證明原告在泰國(guó)治療的情況。被告認(rèn)為該組證據(jù)的真實(shí)性由法院認(rèn)定，對(duì)原告受傷經(jīng)過無異議；
6．門診病史自管卡4份，病情及醫(yī)療記錄、出院小結(jié)、疾病證明單各1份、醫(yī)療門(急)診收費(fèi)票據(jù)若干，證明原告回國(guó)后的后續(xù)治療情況，2017年7月20日發(fā)生事故，同年7月22日原告回國(guó)，先在上海市第十人民醫(yī)院崇明分院門診上就診，2018年9月26日入住上海市，原告共支付醫(yī)療費(fèi)8,292.48元。被告認(rèn)為根據(jù)《旅游者人身意外傷害保險(xiǎn)條款》的約定，從2017年7月20日原告受傷起算90日到2017年10月18日的醫(yī)療費(fèi)是240元，減去100元免賠，乘以80%，被告同意理賠原告醫(yī)療費(fèi)112元；
7．上海楓林司法鑒定有限公司出具的司法鑒定意見書1份，證明經(jīng)鑒定，原告構(gòu)成XXX傷殘。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法及關(guān)于審理人身損害賠償若干問題司法解釋、人體損傷致殘程度分級(jí)等規(guī)定，XXX傷殘被告應(yīng)賠償原告保額的10%，即2萬元?dú)埣操r償金。被告對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性及鑒定結(jié)論無異議，對(duì)原告的證明目的有異議，被告只對(duì)七級(jí)及七級(jí)以上的傷殘等級(jí)支付殘疾賠償金，八級(jí)到十級(jí)被告不支付殘疾賠償金；
8.泰景上小清新之旅行程說明1份，證明原告在旅程的第四天受傷后住院，無法參加第五天的旅行安排，故向被告主張旅程延誤費(fèi)300元。被告認(rèn)為該份證據(jù)與本案無關(guān)，不能證明這就是原告赴泰國(guó)的旅程安排。且原告受傷不是因航班等原因?qū)е碌难诱`，不屬于旅程延誤的范圍，故不同意支付旅程延誤費(fèi)300元。
被告為證明其辯稱的事實(shí)，向本院提交旅游者人身意外傷害保險(xiǎn)條款，證明根據(jù)第五條中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任及附表的約定，被告只對(duì)七級(jí)及七級(jí)以上殘疾等級(jí)支付殘疾賠償金，原告的傷殘XXX，被告不需要支付殘疾賠償金；該條中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)金的約定，保險(xiǎn)人支付被保險(xiǎn)人自治療開始至90日內(nèi)所支出的，可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額再乘以80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，具體到本案，被告同意支付原告112元。原告認(rèn)為該保險(xiǎn)條款沒有收到過，故不清楚條款內(nèi)容。被告僅支付自治療開始至90日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)原告不認(rèn)可，鋼板不可能從治療開始90天內(nèi)就能拆除，后續(xù)的治療也是意外受傷的延續(xù)。關(guān)于殘疾賠償金，被告提到的1999年保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，原告根據(jù)《人體傷害致殘程度分級(jí)》主張殘疾賠償金，該規(guī)定比保監(jiān)會(huì)的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》效力等級(jí)更高、實(shí)施時(shí)間更新，因此被告根據(jù)該比例表不同意支付原告殘疾賠償金，原告對(duì)此不認(rèn)可。
經(jīng)審理查明，包括原告在內(nèi)的八名旅游者(甲方)與中婦旅(乙方)簽訂《上海市出境旅游合同》，旅游產(chǎn)品名稱：泰國(guó)，組團(tuán)方式：自行組團(tuán)，出發(fā)日期：7月17日，出發(fā)地點(diǎn)：上海，目的地：泰國(guó)，結(jié)束日期：7月22日，返回地點(diǎn)：上海。合同第三條約定甲方同意委托乙方辦理個(gè)人投保的旅游意外保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金額最高20萬元，保險(xiǎn)費(fèi)20元。程蓓蓓代表甲方在合同末尾處簽字。2017年7月13日，被告出具電子保險(xiǎn)憑證，載明保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱：天安保險(xiǎn)-“安饅”出境保險(xiǎn)采購計(jì)劃，投保人：倪燕萍，旅行目的地：泰國(guó)，保險(xiǎn)合同期間：2017年7月17日至2017年7月26日，總保險(xiǎn)費(fèi)520元，被保險(xiǎn)人包括原告在內(nèi)的26人。保障利益部分約定意外身故、燒傷及殘疾，保額20萬元，意外醫(yī)療，保額5萬元，旅程延誤(每延誤4小時(shí)賠償300元，賠償限額300元)保額300元等險(xiǎn)種。該保險(xiǎn)憑證備注第八條約定：保險(xiǎn)條款可通過本公司業(yè)務(wù)人員獲得或登錄保險(xiǎn)公司網(wǎng)站查閱，如果未收到保險(xiǎn)條款或?qū)ΠūｋU(xiǎn)條款在內(nèi)的合同存在任何疑問，可致電客戶服務(wù)電話95505或向保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員詢問，并聽取保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說明。請(qǐng)確保您對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說明完全理解，沒有異議。如未詢問，則視同已經(jīng)收到保險(xiǎn)條款并對(duì)合同內(nèi)容完全理解并無異議。2017年7月20日，原告在泰國(guó)東芭樂園游玩時(shí)，意外受傷致后即入住泰國(guó)芭提雅紀(jì)念醫(yī)院治療，該醫(yī)院的診斷書顯示左腿雙骨閉合性骨折。7月22日原告跟團(tuán)回國(guó)，后在上海市第十人民醫(yī)院崇明分院進(jìn)行換藥、拍片等后續(xù)治療，2018年9月26日原告入住上海市，同月28日出院。2019年3月18日，上海楓林司法鑒定有限公司出具《司法鑒定意見書》，經(jīng)鑒定原告的傷殘XXX。
另查明，被告的《旅游者人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條保險(xiǎn)責(zé)任中(二)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金……。根據(jù)該《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(保監(jiān)發(fā)【1999】237號(hào))，被告對(duì)七級(jí)以上的傷殘等級(jí)支付殘疾賠償金，其中七級(jí)支付10%，對(duì)八到十級(jí)的傷殘等級(jí)未列明。該條中醫(yī)療保險(xiǎn)金部分約定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或突發(fā)性疾病……,保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人自治療開始至90日(含第90日)內(nèi)所支出的，符合保單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定的可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額之后，按可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的80%給付“醫(yī)療保險(xiǎn)金”。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任期限，自保險(xiǎn)期滿次日零時(shí)起計(jì)算，門診治療者以15日為限；住院治療至出院之日為止，但最長(zhǎng)不得超過90日。
又查明，2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部關(guān)于發(fā)布《人體損傷致殘程度分級(jí)》的公告載明：為進(jìn)一步規(guī)范人體損傷致殘程度鑒定，現(xiàn)公布《人體損傷致殘程度分級(jí)》，自2017年1月1日起施行，司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人員進(jìn)行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告應(yīng)支付給原告多少保險(xiǎn)金。
針對(duì)保險(xiǎn)金中的殘疾賠償金，本院認(rèn)為，合同系雙方當(dāng)事人意思表示一致的產(chǎn)物，被告未能舉證證明其已向原告交付保險(xiǎn)條款，亦無證據(jù)證明其將該標(biāo)準(zhǔn)告知原告，故該保險(xiǎn)條款中載明的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》不應(yīng)適用于本案。涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，上海市崇明區(qū)堡鎮(zhèn)地區(qū)人民調(diào)解委員會(huì)委托具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告?zhèn)麣堖M(jìn)行鑒定，被告對(duì)鑒定結(jié)論無異議。現(xiàn)原告依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》對(duì)XXX傷殘向被告主張保額20萬元的10%即2萬元的殘疾賠償金符合法律規(guī)定，本院予以支持。
針對(duì)保險(xiǎn)金中的醫(yī)療費(fèi)，本院認(rèn)為，原告于2017年7月20日意外受傷左脛腓骨折，回國(guó)后進(jìn)行后續(xù)治療，2018年9月26日住院取除骨折內(nèi)固定裝置，雖然取除骨折內(nèi)固定裝置距離受傷一年多時(shí)間，但這也是第一次受傷后治療的延續(xù)，而不是對(duì)新的受傷或者其他疾病的治療。且骨折后一年多取除骨折內(nèi)固定裝置也符合常理。對(duì)被告抗辯的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)理賠期間限定在自治療開始至90日(含第90日)的約定不合理，也不適用于本案，故對(duì)被告的此項(xiàng)抗辯理由本院不予采納。對(duì)于被告應(yīng)支付原告的醫(yī)療保險(xiǎn)金額，原告主張按照其花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)8,292.48元減去100元免賠額乘以80%計(jì)算，原告主張的計(jì)算方式與《旅游者人身意外傷害保險(xiǎn)條款》約定的計(jì)算方式一致，也未與法律或者合同其他約定相違背，本院對(duì)該計(jì)算方式予以確認(rèn)。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)8,292.48元,本院經(jīng)審核認(rèn)為，原告提供的2017年8月20日的醫(yī)療門(急)診收費(fèi)票據(jù)中的射片費(fèi)70元既無相應(yīng)的病情就診記錄也無對(duì)應(yīng)的門診掛號(hào)單據(jù)加以證明，原告也未提供其他證據(jù)證明該筆費(fèi)用和本案有關(guān)，故對(duì)該射片費(fèi)70元本院不予認(rèn)可，對(duì)于原告主張的其他醫(yī)療費(fèi)有相應(yīng)的病情診斷記錄或門診掛號(hào)單據(jù)予以證明，本院予以認(rèn)可。故被告應(yīng)支付原告的醫(yī)療保險(xiǎn)金為6,498元【(8,292.48-70-100)×80%】。
針對(duì)保險(xiǎn)金中的旅程延誤費(fèi)，原告提供“泰景尚小清新之旅”行程單證明原告于旅行的第四天意外受傷，耽誤了第五天的行程安排，故主張旅程延誤費(fèi)300元，被告認(rèn)為該證據(jù)只是旅程的介紹，與本案無關(guān)，即使這是原告在泰國(guó)的旅程安排，原告受傷后可以帶傷參加，并非因航班等客觀原因?qū)е侣贸萄诱`，原告主張的理由不屬于旅程延誤的范圍。雙方對(duì)旅程延誤的具體內(nèi)涵和包括事由在保險(xiǎn)條款和電子保單憑證上都沒有約定，對(duì)此本院認(rèn)為，通常意義上的旅程延誤是指因航班等客觀原因?qū)е碌难诱`，電子保險(xiǎn)憑證上也寫明每延誤4小時(shí)賠償300元，原告主張的因受傷延誤旅程不屬于通常理解的旅程延誤，故對(duì)被告的抗辯事由本院予以采納。
綜上，本院認(rèn)為，原、被告之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，受到法律保護(hù)。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，原告因發(fā)生涉案保險(xiǎn)事故而產(chǎn)生人身損害，經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成XXX傷殘，該鑒定程序和標(biāo)準(zhǔn)合法，故對(duì)原告主張的殘疾理賠款2萬元，本院予以支持。原告主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金中的6,498元合法有據(jù)，本院亦予以支持。原告主張的旅程延誤費(fèi)300元因不屬于旅程延誤的范圍，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告盛X殘疾保險(xiǎn)金2萬元、醫(yī)療保險(xiǎn)金6,498元，共計(jì)26,498元；
二、對(duì)原告盛X的其余訴訟請(qǐng)求不予支持。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)514元，減半收取計(jì)257元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　李改華
二〇一九年十月二十九日
書記員　　高雅靜