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（2019）渝0110民初9668號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 重慶市綦江區(qū)人民法院 2019-11-28

原告：綦江運(yùn)發(fā)汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司，住所地重慶市綦江區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91500222762663XXXX.
法定代表人：羅XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，重慶永登律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：劉X，男，住重慶市綦江區(qū)，系公司員工。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市綦江區(qū)**2-（-1）-10，統(tǒng)一社會信用代碼91500222678662XXXX。
法定代表人：鄢X。
委托訴訟代理人：胡X，重慶尚潤律師事務(wù)所律師。
原告綦江運(yùn)發(fā)汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司（以下簡稱運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司）訴被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年10月21日立案受理后，依法適用簡易程序，由審判員鄒平獨(dú)任審判，于2019年10月31日公開開庭進(jìn)行了審理。原告運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司委托訴訟代理人吳XX、劉X，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人胡X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告墊付的王軍因交通事故傷殘的賠償款20萬元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：2017年7月4日22時(shí)30分許，王軍駕駛張維建掛靠在原告公司經(jīng)營的渝BL65**重型貨車，行駛至萬盛經(jīng)開區(qū)雙壩-貴州路段時(shí)，因操作不當(dāng)導(dǎo)致該車墜入路邊崖下，駕駛?cè)送踯娛軅肮纷o(hù)欄、林木等受損的交通事故，經(jīng)交警部門認(rèn)定王軍承擔(dān)此次事故全部責(zé)任。2017年6月20日，原告作為投保人在被告處為渝BL65**的駕乘人員投保了“機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”及附加險(xiǎn)：“附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”，投保人數(shù)為3人，每人的意外傷害保額為20萬元，附加醫(yī)療保險(xiǎn)的保額為10萬元。該保險(xiǎn)從2017年7月4日0時(shí)起至2018年7月3日24時(shí)止，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。
駕駛?cè)藛T王軍經(jīng)治療出院后，2018年4月23日經(jīng)重慶市綦江區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定，由原告公司承擔(dān)工傷主體責(zé)任，后經(jīng)鑒定王軍為工傷傷殘五級，無生活自理障礙。王軍要求原告公司支付工傷保險(xiǎn)待遇，后經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，原告公司與王軍達(dá)成協(xié)議“工傷保險(xiǎn)待遇金額為1086167.89元，簽訂協(xié)議時(shí)，原告和掛靠人張維建共同支付50萬元（原告承擔(dān)20萬元，張維建應(yīng)支付的30萬元由原告墊付），其他費(fèi)用均由張維建承擔(dān)”。2019年3月21日，王軍在收到50萬元后出具了收條一張和委托書一份，授權(quán)原告公司向被告辦理保險(xiǎn)理賠和領(lǐng)取賠款。原告向被告提出理賠申請，但被告以王軍發(fā)生單車事故時(shí)“跳車”致傷為由予以拒賠。原告認(rèn)為王軍已經(jīng)授權(quán)原告向被告辦理保險(xiǎn)理賠和領(lǐng)取賠款事宜，加上王軍發(fā)生事故時(shí)跳車是緊急避險(xiǎn)行為，如當(dāng)時(shí)不跳出車外，則會隨車一同墜落懸崖，導(dǎo)致車毀人亡的嚴(yán)重后果，這不屬于故意跳車行為，不應(yīng)當(dāng)成為被告公司拒絕賠付的理由，特訴至法院要求依法判決。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：1、涉案事故車輛在我司投保的意外傷害團(tuán)體險(xiǎn)，死亡20萬元、傷殘限額20萬元，醫(yī)療每人10萬元；2、本案駕駛員王軍在事故發(fā)生時(shí)處于車外，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；3、跳車行為也是屬于合同約定的拒賠行為；4、根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任約定，應(yīng)按人身傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。
本院經(jīng)審理查明如下事實(shí)：2017年6月20日，原告對包含案涉車輛渝BL65**在內(nèi)的共計(jì)三輛汽車向被告投保了機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（2015版）。保險(xiǎn)單載明有如下內(nèi)容：鑒于投保人已向本公司遞交了投保申請及附件，并已繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，本公司依照承保險(xiǎn)種及對應(yīng)條款和特別約定，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及投保人的要求，同意按下列條件訂立本保險(xiǎn)合同。投保單位綦江運(yùn)發(fā)汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司，投保人數(shù)9，保險(xiǎn)期間自2017年7月4日0時(shí)起至2018年7月3日24時(shí)止。主險(xiǎn)機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2015版），保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害身故（營業(yè)貨車）每人保額200000元，投保人數(shù)9，保險(xiǎn)金額1800000元；意外傷害殘疾（營業(yè)貨車）、每人保額200000.00元、投保人數(shù)9、保險(xiǎn)金額1800000.00元。附加險(xiǎn)團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害醫(yī)療賠付比例日給付金額100%，免賠額0，每人保額100000元，保險(xiǎn)人數(shù)9，保險(xiǎn)金額900000.00元。特別約定：“…3、意外醫(yī)療，每次事故，免賠0元后，按100%賠付；4、殘疾按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GBXXX67-2002）進(jìn)行鑒定，保險(xiǎn)人按該《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》所列劃分等級比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金…；…6、車牌：渝BL65**……”。明示告知：“1、本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、聲明、批注及與本合同有關(guān)的投保單、變更申請、體檢報(bào)告書及書面約定共同構(gòu)成，任何口頭或非書面約定均無法律效力；2、請確認(rèn)保險(xiǎn)人已向您明確說明保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、投保人、被保險(xiǎn)人權(quán)利和義務(wù)、理賠程序及理賠材料等保險(xiǎn)條款內(nèi)容，特別對其中的保險(xiǎn)人免責(zé)條款，您已充分理解且無異議；3、收到本保險(xiǎn)單后，請您仔細(xì)核對，如有錯(cuò)漏或與投保實(shí)際不符，請您立即通知本公司進(jìn)行書面批改更正，其他方式的更改無效；4、若發(fā)生保險(xiǎn)事故，請您和本保險(xiǎn)有關(guān)的人員在保險(xiǎn)條款規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)通知本公司?！痹谕侗沃休d明有：投保人聲明（格式條款），“貴公司已對保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù)，并對免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款履行了說明義務(wù)。本人已仔細(xì)閱讀、理解客戶保障聲明及保險(xiǎn)條款尤其是責(zé)任免除、解除合同等規(guī)定并同意遵守。所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)，并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分，如有不實(shí)告知，貴公司有權(quán)根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理”，原告公司在投保人簽字處蓋章確認(rèn)。
陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2015版）載明：第五條、本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任分為基本部分和可選部分?；静糠譃橐馔鈧ι砉时ｋU(xiǎn)責(zé)任，可選部分為意外傷害殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，可選部分是在投保人已選擇基本部分的前提下可以選擇投保的部分，若可選部分未在保險(xiǎn)單上載明或批注，可選部分不產(chǎn)生任何效力……（二）意外傷害殘疾保險(xiǎn)責(zé)任，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐保險(xiǎn)單載明的機(jī)動車輛，在自進(jìn)入車廂時(shí)起至離開車廂時(shí)止的整個(gè)車輛行駛期間，因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故為直接且單獨(dú)原因造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013），簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該《標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金……。第六條、因下列情形之一造成本保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人身故、殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：1、投保人的任何故意行為；2、被保險(xiǎn)人從事違法、犯罪的活動或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；3、被保險(xiǎn)人自致傷害或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外；4、因被保險(xiǎn)人的挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；5、被保險(xiǎn)人扒車、跳車……。
2017年7月4日22時(shí)30分，王軍駕駛張維建掛靠在原告處的渝BL65**重型貨車，行駛至重慶市萬盛經(jīng)開區(qū)雙壩-貴州路段時(shí)，由于操作不當(dāng)造成該車墜入路邊崖下，造成王軍受傷，該車及貨物、公路護(hù)欄、林木、水管等受損交通事故。經(jīng)重慶市公安局萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局交通巡邏警察支隊(duì)認(rèn)定，王軍的行為違反《中華人民共和國道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，負(fù)此次事故的全部責(zé)任。王軍受傷后，先后在重慶長城醫(yī)院、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（三醫(yī)大附三院）進(jìn)行治療，三醫(yī)大附三院入院記錄病史載有：“患者緣于2017年7月4日22時(shí)左右在駕駛大貨車行駛途中，因車輛失控跌落懸崖前跳離貨車，雙足先著地，在地面翻滾后雙下肢卡入路旁防護(hù)欄”。原告在三醫(yī)大附三院住院治療期間共花費(fèi)治療費(fèi)用335475.39元。
2017年12月12日，王軍向重慶市綦江區(qū)人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，經(jīng)該局認(rèn)定，王軍符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷，由運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。
2019年3月22日，重慶市綦江司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，認(rèn)定王軍車禍傷致右下肢膝關(guān)節(jié)下截肢，人體損傷致殘程度為七級；左踝關(guān)節(jié)功能喪失92.3%，人體損傷致殘程度為九級。庭審中，被告方對《司法鑒定意見書》所參照鑒定標(biāo)準(zhǔn)提出異議，但是否需要提出重新鑒定的申請要求在休庭后五日內(nèi)書面答復(fù)，但逾期被告未提交收面意見。
另查明：2019年3月20日，在重慶市綦江區(qū)文龍街道辦事處人民調(diào)解委員會主持調(diào)解下，運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司、張維建、王軍三方達(dá)成《人民調(diào)解協(xié)議書》，三方均認(rèn)可王軍的工傷保險(xiǎn)待遇賠償金額為1086167.89元，運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司及張維建立即支付500000元，此款運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司承擔(dān)200000元，張維建承擔(dān)300000元（由運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司墊付）。余款586167.89元由張維建支付，每年12月31日前支付王軍50000元直至余款支付完畢。2019年3月21日，原告向王軍之母楊代群轉(zhuǎn)賬支付500000元。王軍當(dāng)日出具收到工傷保險(xiǎn)待遇500000元的收條，并承諾就此事不再要求原告承擔(dān)任何責(zé)任。王軍還出具委托書一份，載明王軍已領(lǐng)取了運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司賠款500000元，特委托運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司辦理保險(xiǎn)理賠及領(lǐng)取賠款事宜。2019年4月2日，運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司以王軍名義向被告提交意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)理賠申請書，就意外醫(yī)療及殘疾給付申請理賠，被告以王軍受傷系其自行跳車導(dǎo)致為由未同意原告的理賠請求。
審理中，王軍于2019年11月4日向原告運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司出具保險(xiǎn)金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓書，載明鑒于原告已經(jīng)履行了賠付責(zé)任，王軍自愿將其向被告公司的保險(xiǎn)金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，由原告直接向被告行使保險(xiǎn)單項(xiàng)下的全部保險(xiǎn)金請求權(quán)。
前述事實(shí)，除原、被告當(dāng)庭陳述外，還舉示了道路交通事故認(rèn)定書、住院病案、駕駛證、行駛證、從業(yè)資格證、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、認(rèn)定工傷決定書、司法鑒定意見書、人民調(diào)解協(xié)議書、汽車掛靠合同、中國工商銀行網(wǎng)上銀行電子回單、收條、委托書、陽光保險(xiǎn)集團(tuán)機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2015版）保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、個(gè)人保險(xiǎn)投保單等證據(jù)在卷證實(shí)，經(jīng)庭審質(zhì)證及本院審查屬實(shí)，依法予以認(rèn)定。
本院認(rèn)為：原告運(yùn)發(fā)運(yùn)輸公司為渝BL65**等三輛運(yùn)輸車輛駕駛員和乘客向被告某保險(xiǎn)公司投保《機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》并足額繳納了保費(fèi)，被告同意承保并出具了保單，雙方保險(xiǎn)合同依法成立，對雙方當(dāng)事人均具有法律約束力，雙方應(yīng)當(dāng)按照合同約定充分履行己方義務(wù)。
本案爭議焦點(diǎn)有二，一是被告公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付之責(zé)任；二是給付保險(xiǎn)金的金額。
被告認(rèn)為依照《陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動車駕乘人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2015版）》的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐保險(xiǎn)單載明的機(jī)動車輛，在自進(jìn)入車廂時(shí)起至離開車廂時(shí)止的整個(gè)車輛行駛期間，因遭受意外傷害事故……，被告才負(fù)有意外傷害殘疾保險(xiǎn)責(zé)任；加之該《保險(xiǎn)條款》第六條第（五）項(xiàng)已列明“被保險(xiǎn)人扒車、跳車”造成本保險(xiǎn)合同被保險(xiǎn)人身故、殘疾的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任；而渝BL65**駕駛員王軍在車禍發(fā)生時(shí)系跳車，當(dāng)時(shí)身處車外，符合被告方的責(zé)任免除情形，故被告不應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。對此本院認(rèn)為，在道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書中，并未載明王軍系跳車受傷；即使病歷載明屬實(shí)，但王軍在車禍發(fā)生之時(shí)，考慮到車輛失控即將墜崖，如仍留在車駕駛室內(nèi)，隨失控車輛跌下懸崖，極有可能造成更大的損失或死亡的嚴(yán)重后果，王軍在車輛墜崖前選擇跳出駕駛室，系在交通事故發(fā)生時(shí)，極為緊迫情況下的避險(xiǎn)行為，不應(yīng)認(rèn)為為保險(xiǎn)條款“被保險(xiǎn)人扒車、跳車”的責(zé)任免除事由，故本院對被告的前述意見不予采納，對原告要求被告給付保險(xiǎn)金的訴訟請求本院依法予以支持。
關(guān)于保險(xiǎn)金給付金額的問題，被告在庭審中雖對《司法鑒定意見書》中鑒定所依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提出異議，但其在自述期限內(nèi)并未向本院提出書面意見，故本院對《司法鑒定意見書》中“王軍車禍傷致右下肢膝關(guān)節(jié)下截肢，人體損傷致殘程度為七級；左踝關(guān)節(jié)功能喪失92.3%，人體損傷致殘程度為九級”的鑒定意見予以采納。根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》相關(guān)規(guī)定，賠償系數(shù)應(yīng)為42%（40%+2%），意外傷害殘疾保險(xiǎn)金則應(yīng)為84000元（200000元×42%）。因原告還為案涉車輛購買了每人保額100000元的附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，賠付比例100%，免賠額0，此保額低于王軍住院治療期間實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，故被告還應(yīng)給付100000元的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。綜上，被告共計(jì)應(yīng)當(dāng)給付原告保險(xiǎn)金184000元。
為此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條、第三十條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十三條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司在判決生效后立即給付原告綦江運(yùn)發(fā)汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司墊付的王軍因交通事故致殘的賠償款184000元。
如果被告陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)減半收取2150元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)（此款原告已預(yù)交，被告在履行前述判決義務(wù)時(shí)一并支付原告）。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，通過本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動撤回上訴處理。雙方當(dāng)事人在法定上訴期內(nèi)均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發(fā)生法律效力。當(dāng)事人應(yīng)自覺履行判決的全部義務(wù)。一方不履行的，自本判決內(nèi)容生效后，權(quán)利人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。申請執(zhí)行的期間為二年，該期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算。
審 判 員　　鄒　平
二〇一九年十一月二十八日
法官助理　　胡　超
書 記 員　　梅仁杰