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（2019）川05民終1190號 人身保險合同糾紛 二審 民事 瀘州市中級人民法院 2019-11-20

上訴人（原審原告）：四川萬通路橋建筑安裝有限公司，住所地四川省瀘州市江陽區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91510502204829XXXX。
法定代表人：楊XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，四川時代永嘉律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市江安縣、98、100號，統(tǒng)一社會信用代碼：91511523209104XXXX。
負責(zé)人：白X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，四川齊天律師事務(wù)所律師。
上訴人四川萬通路橋建筑安裝有限公司（以下簡稱“萬通公司”）因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服四川省瀘州市納溪區(qū)人民法院（2019）川0503民初1143號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月28日立案后，依法組成合議庭，于2019年9月19日采取聽證程序進行了審理。上訴人萬通公司委托訴訟代理人王XX，被上訴人某保險公司委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
萬通公司上訴請求：請求撤銷一審判決，改判被上訴人某保險公司根據(jù)保險合同內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任，并承擔(dān)一、二審訴訟費用。事實及理由：一審法院認為張幫海的死亡不屬于上訴人與被上訴人在保險合同中約定的基本保障所應(yīng)賠償?shù)囊蛞馔馑劳龅那樾问钦J定事實錯誤，張幫海是意外摔倒致腦干出血死亡，不是自身疾病死亡，被上訴人應(yīng)將張幫海死亡的保險賠償金支付上訴人。望二審法院依法改判支持上訴人的訴訟請求。
被上訴人某保險公司辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
原審原告萬通公司向一審法院起訴請求：1、請求判決原審被告某保險公司支付萬通公司保險金40萬元；2、案件訴訟費由原審被告某保險公司承擔(dān)。
一審法院認定的事實：2014年4月11日，萬通公司與宜賓市南溪區(qū)農(nóng)村公路項目工程管理處簽訂《南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程施工合同》，由萬通公司承建南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程。2014年5月8日，萬通公司與某保險公司簽訂人身保險合同，購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版），保障：基本保障，保額/人：400000元、附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版），保障：法定十級傷殘，保額/人：400000元、附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版），保障：意外醫(yī)療，保額/人：40000元。保險合同約定被保險人數(shù)為100人，保險期間為2014年5月8日0時起至2015年7月31日0時止?！督ㄖこ淌┕と藛T團體人身意外傷害保險（2013版）》對于保險責(zé)任分為“基本保障”和“綜合保障”，基本保障為：“在本保險合同的保險期間，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同的約定承擔(dān)如下保險金給付責(zé)任。本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。1、身故保險責(zé)任。被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。……”綜合保障為：“在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中發(fā)生保險事故，保險人按照本保險合同的約定承擔(dān)如下保險金給付責(zé)任：1、身故保險責(zé)任。被保險人遭受意外傷害事故，并且意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，或主被保險人突發(fā)疾病并自發(fā)作時起48小時之內(nèi)因該疾病身故的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金……”。
2014年5月15日，萬通公司與張幫海簽訂《工地用工合同》，張幫海到萬通公司承建的南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋工地工作。2014年6月20日，張幫海在作業(yè)過程因“突發(fā)人事不省伴嘔吐1＋小時”，被送入宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院搶救，入院診斷為“1、腦干出血。2、腦室積血。3、高血壓?、蠹墭O高危組。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，張幫海死亡，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院向死者張幫海家屬發(fā)出《死亡通知書》載明死亡診斷為：“1、腦干出血。2、高血壓危象?！?014年6月25日，張幫海家屬孫道琴、張世波、張茂莎與萬通公司在宜賓市南溪區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會主持下達成《調(diào)解協(xié)議》，協(xié)議約定由萬通公司向?qū)O道琴、張世波、張茂莎支付喪葬費、工傷死亡補償金、被供養(yǎng)親屬撫恤金、誤工費、交通費共計660371.2元，并注明“此款包括甲方（萬通公司）為乙方在太平洋財險宜賓市江安支公司投保建筑工程團體意外傷害險的死亡保險金40萬元及醫(yī)療保險金4萬元”，雙方還在協(xié)議中約定了分期付款的時間及金額，并注明“甲方履行完畢上述款項后，乙方自愿委托甲方向太平洋財險宜賓市江安支公司通過理賠或訴訟的方式獲取保險金，所獲取的保險金歸甲方所有，即乙方將獲取保險金的債權(quán)轉(zhuǎn)讓給甲方”。之后，宜賓市南溪區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會出具了南勞人仲案字【2014】第32號《仲裁調(diào)解書》。2015年9月，孫道琴、張世波、張茂莎向宜賓市翠屏區(qū)人民法院起訴，要求某保險公司向其支付張幫海死亡的保險金403383.54元。訴訟中，某保險公司認為張幫海死亡原因是其自身疾病所致，并非意外因素導(dǎo)致，于2015年9月24日提出鑒定申請，要求鑒定張幫海自身疾病與其死亡原因之間是否存在因果關(guān)系及參與度。宜賓市翠屏區(qū)人民法院對外委托西南政法大學(xué)司法鑒定中心鑒定過程中，西南政法大學(xué)司法鑒定中心于2016年4月5日向宜賓市翠屏區(qū)人民法院發(fā)出《退案說明》，載明：經(jīng)審查委托要求和提供材料，因技術(shù)條件限制，無法出具明確結(jié)論，依據(jù)《司法鑒定程序通則》第二十七條（四）之規(guī)定，本案予退案處理。宜賓市翠屏區(qū)人民法院遂終止了鑒定程序。2016年6月30日，孫道琴、張世波、張茂莎向宜賓市翠屏區(qū)人民法院申請撤訴。
萬通公司與孫道琴、張世波、張茂莎達成《調(diào)解協(xié)議》后，于領(lǐng)取南勞人仲案字【2014】第32號《仲裁調(diào)解書》當(dāng)日向?qū)O道琴、張世波、張茂莎支付了100000元。2014年8月20日，孫道琴、張世波、張茂莎向瀘州市江陽區(qū)人民法院申請強制執(zhí)行，瀘州市江陽區(qū)人民法院于2014年8月26日向萬通公司發(fā)出了（2014）江陽執(zhí)字第364號執(zhí)行通知書。2014年9月26日，萬通公司將200000元案款轉(zhuǎn)入瀘州市江陽區(qū)人民法院案款賬戶。2015年5月12日，孫道琴、張世波、張茂莎再次向瀘州市江陽區(qū)人民法院申請強制執(zhí)行，瀘州市江陽區(qū)人民法院于2015年5月13日向萬通公司發(fā)出了（2015）江陽執(zhí)字第504號執(zhí)行通知書。2015年7月10日萬通公司分兩次將200000元案款轉(zhuǎn)入到瀘州市江陽區(qū)人民法院案款賬戶。2016年底，孫道琴、張世波、張茂莎申請恢復(fù)執(zhí)行（2015）江陽執(zhí)字第504號案件。經(jīng)雙方協(xié)商，萬通公司于2017年1月4日將該案執(zhí)行尾款244982元轉(zhuǎn)入瀘州市江陽區(qū)人民法院案款賬戶，至此，萬通公司就涉案執(zhí)行款已經(jīng)履行完畢。2018年4月17日，孫道琴到瀘州市江陽區(qū)人民法院辦理了該執(zhí)行案件的相關(guān)手續(xù)。2018年5月21日，萬通公司將孫道琴、張世波、張茂莎訴至一審法院，要求孫道琴、張世波、張茂莎向其提供完整的辦理張幫海在某保險公司理賠的全部手續(xù)。一審法院于2018年8月28日判決孫道琴、張世波、張茂莎于本判決生效之日起十日內(nèi)向萬通公司協(xié)助并提供辦理張幫海人身意外傷害保險理賠（訴訟）的申請書、身份證明、張幫海死亡證明、授權(quán)委托書等資料。
一審法院認為：萬通公司為其建筑工地工作人員購買建筑工程施工人員團體意外傷害保險后，在保險期間內(nèi)，工人張幫海身故，保險事故發(fā)生，由于該保險未指定受益人，依照《中華人民共和國保險法》的規(guī)定及萬通公司、某保險公司雙方合同約定，在被保險人身故后，其法定繼承人為受益人，基于保險合同而擁有對某保險公司的債權(quán)請求權(quán)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條的規(guī)定：保險事故發(fā)生后，受益人將與本次保險事故相對應(yīng)的全部或者部份保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張該轉(zhuǎn)讓行為有效的，一審法院予以支持，但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外。張幫海的法定繼承人孫道琴、張世波、張茂莎與萬通公司達成了《調(diào)解協(xié)議》，自愿在萬通公司履行賠償責(zé)任后將張幫海身故保險金的請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給萬通公司，該轉(zhuǎn)讓行為屬于孫道琴、張世波、張茂莎對其自身權(quán)利的處分，不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定，亦不存在其他導(dǎo)致協(xié)議無效的情形，故依法應(yīng)予以確認。萬通公司已經(jīng)按照協(xié)議約定支付了全部賠償款，自其付清賠償款之日起，按照協(xié)議約定取得保險金請求權(quán)，有權(quán)要求某保險公司依據(jù)保險合同給付保險金。
對于萬通公司要求某保險公司向其支付保險金40萬元的訴訟請求。一審法院認為，本案系保險合同糾紛，保險事故發(fā)生后，某保險公司是否應(yīng)當(dāng)向萬通公司支付保險金，在于該事故是否屬于保險合同約定的理賠事項。萬通公司為工人購買的團體意外險類型為“基本保障”，雙方簽訂的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）》合同條款中，對“基本保障”中的“意外傷害”定義明確：“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。張幫海死亡后未進行尸檢，目前已經(jīng)不具備司法鑒定的條件。張幫海病歷及死亡通知書載明其死亡原因為疾病，目前沒有證據(jù)證明張幫海是死于外傷。即使張幫海在工地存在摔倒的行為，但其意外摔倒僅為其疾病發(fā)作的誘因，而非造成張幫海死亡的“直接且單獨”的原因。一審法院認為，張幫海的死亡不屬于萬通公司、某保險公司在保險合同中約定基本保障所應(yīng)賠償?shù)囊蛞馔馑劳龅那樾?，對萬通公司要求某保險公司向其支付保險金的訴訟請求，一審法院不予支持。
對于萬通公司提出某保險公司對保險合同未盡解釋義務(wù)，保險合同屬于格式條款而無效的主張。一審法院認為，在保險合同中對“基本保障”和“綜合保障”的保險內(nèi)容分別進行了列明，萬通公司選擇了投?！盎颈Ｕ稀倍恰熬C合保障”。該保險合同內(nèi)容不屬于免除保險公司責(zé)任，加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的情形，對萬通公司的該主張，一審法院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十條、第四十四條、第五十二條、第五十三條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條、第四十二條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，一審法院判決：駁回萬通公司的訴訟請求。案件受理費減半收取3650元，由萬通公司負擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。對于一審法院認定的事實，雙方當(dāng)事人均無異議。本院經(jīng)審理查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，案件爭議焦點為，被保險人張幫海的死亡是否屬于案涉保險合同約定的保險責(zé)任范圍，即上訴人某保險公司是否承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。就雙方的爭議焦點，本院綜合評述如下：
萬通公司承建南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程時，為其職工在某保險公司購買建筑工程施工人員團體意外傷害保險，投保目的在于減輕其承建的工程在施工過程中可能出現(xiàn)的因工人意外受傷而引發(fā)的賠償風(fēng)險。根據(jù)宜賓市公安局南溪分局裴石派出所出具的證明等相關(guān)證據(jù)材料證實，2014年6月20日下午5時許，張幫海在萬通公司承建的南溪區(qū)裴石鄉(xiāng)馬旦溪大橋新建工程工地上扎鋼筋的工程中摔倒，這一突發(fā)的、非本意的客觀事實是存在的；同時，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院的病歷材料顯示，張幫海于2014年6月20日在作業(yè)過程中因“突發(fā)人事不省伴嘔吐1＋小時”，被送入宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院搶救，入院診斷為“1、腦干出血。2、腦室積血。3、高血壓?、蠹墭O高危組。4、吸入性XX。5、呼吸衰竭”。2014年6月21日00：30分，張幫海死亡，宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院向死者張幫海家屬發(fā)出《死亡通知書》載明死亡診斷為：“1、腦干出血。2、高血壓危象”。張幫海是因疾病死亡還是摔倒后誘發(fā)原有疾病導(dǎo)致“腦干出血”、“高血壓危象”因病死亡，現(xiàn)有證據(jù)難以確定誘發(fā)因素，故張幫海死亡既有意外摔倒的承保危險、又有自身疾病死亡的非承保危險的因素。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十五條關(guān)于“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，一審法院未充分考慮本案既有保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因，又有其他原因和免責(zé)事由，這種多種原因并存，無法確定其主導(dǎo)作用或支配性作用的原因的情況下，判決張幫海的死亡不屬于某保險公司的承保責(zé)任范圍，屬于適用法律明顯不當(dāng)，二審依法應(yīng)予糾正。本院綜合全案證據(jù)及認定的事實，并按照保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因?qū)κ鹿拾l(fā)生的原因力，按比例原則，酌情確定由保險人某保險公司承擔(dān)30%的責(zé)任。故上訴人萬通公司的部分上訴理由成立，本院依法予以支持。
綜上，一審法院駁回萬通公司的訴訟請求屬適用法律不當(dāng)，本院依法予以糾正。上訴人萬通公司的上訴請求部分成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省瀘州市納溪區(qū)人民法院（2019）川0503民初1143號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付四川萬通路橋建筑安裝有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險金120000元；
三、駁回四川萬通路橋建筑安裝有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費3650元，由四川萬通路橋建筑安裝有限公司負擔(dān)2555元，由某保險公司負擔(dān)1095元；二審案件受理費7300元，由四川萬通路橋建筑安裝有限公司負擔(dān)5110元，由某保險公司負擔(dān)2190元。
本判決為終審判決。
審判長　 林樂斌
審判員 　曹天全
審判員 　李　平
二〇一九年十一月二十日
法官助理　 張　勇
書記員　 羅玉欣