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（2019）甘0622民初746號 人身保險合同糾紛 一審 民事 古浪縣人民法院 2019-05-26

原告：甘肅通隆建設(shè)安裝工程有限公司。
法定代表人：代X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王X，男，該公司帝景豪庭項目部施工隊長。
委托訴訟代理人：趙X，甘肅縱橫律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司。
負(fù)責(zé)人：楊X1，系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：許X，系該公司員工。
委托訴訟代理人：楊X2，系甘肅姜學(xué)濂律師事務(wù)所律師。
原告甘肅通隆建設(shè)安裝工程有限公司（以下簡稱甘肅通隆公司）訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年1月25日立案后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。原告甘肅通隆公司委托訴訟代理人趙X、王X，被告某保險公司委托訴訟代理人楊X2、許X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：請求判令被告向原告支付王林山的身故保險金500000元。事實與理由：原告系古浪大靖鎮(zhèn)帝景豪庭小區(qū)商住樓建設(shè)項目施工單位，2018年9月18日原告向被告投保，被告向原告簽發(fā)了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險單》，保險單約定：保險期間自2018年9月19日零時至2019年9月18日24時；保障內(nèi)容按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，意外身故每人保險金額50萬元；保險費124821.16元等事項。原告于2019年9月20日交清保險費。后原告組織工人正常施工，在2018年9月29日凌晨原告工人王林山在澆筑混凝土?xí)r意外死亡，原告當(dāng)日打電話報案于被告，被告到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。為盡快解決賠償事宜，死者王林山家屬李能翠、王岳川、王莉莉與被告協(xié)商一致，于2018年10月2日通過司法調(diào)解達(dá)成《賠償協(xié)議》，約定先由原告向王林山家屬支付賠償款636000元，家屬配合保險理賠。原告及家屬詢問被告理賠結(jié)果，被告稱先讓家屬葬人處理后事。后原告于2018年10月17日收到被告《拒賠通知書》，原告及家屬提出異議。因原告已先期賠償了工人王林山的各項死亡賠償金，原告與王林山家屬李能翠、王岳川、王莉莉于2018年12月15日簽訂了《保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，家屬承諾將保險金賠償請求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告享有和行使。原告認(rèn)為，本案人身保險合同受法律保護(hù)，工人王林山在被保險的施工地澆筑混凝土?xí)r意外死亡屬被告保險責(zé)任范圍，被告拒絕理賠違反合同約定和法律規(guī)定，現(xiàn)原告已受讓保險理賠權(quán)，為維護(hù)合法權(quán)益，提起訴訟。
某保險公司辯稱：原告在我公司投保了團(tuán)體險，但王林山死亡后，我公司調(diào)查中發(fā)現(xiàn)王林山死亡并沒有受到任何意外傷害，不屬于該保險條款中所說的意外傷害保險范圍，故我公司對原告的理賠請求作出拒賠。另外原告方在凌晨4點施工，屬于在違法施工期間施工，也屬于我方免責(zé)范圍。故請求法庭依法駁回原告的訴訟請求。
圍繞訴訟請求，雙方當(dāng)事人提交了證據(jù)，本院組織雙方進(jìn)行了質(zhì)證。對原告提交的《人民調(diào)解協(xié)議書》1份及收條2份、《保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓書》1份、保險單1份、發(fā)票2份、死者王林山身份證復(fù)印件及王林山家屬戶口本、身份證復(fù)印件，被告無異議，本院確認(rèn)其證明效力并在卷佐證。
對有爭議的證據(jù)，認(rèn)定如下：
原告提交的的證據(jù)：
1、建筑工程施工許可證1份，證明原告屬于合法施工，不存在違法；2、搶救記錄1份、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書1份，證明王林山在工地作業(yè)時意外死亡的事實；3、報案手機(jī)短信1條、通話錄音1份、拒賠通知書1份，證明王林山死亡后工地負(fù)責(zé)人王X向保險公司報案，保險公司調(diào)查后同意讓家屬處理尸體，后又作出拒賠通知。
被告對以上證據(jù)真實性均無異議，但對證明目的有異議，認(rèn)為夜間施工需要施工許可證，否則屬于違法行為。搶救記錄和死亡證明均記載是入院前死亡，無法證明死者是意外傷害死亡?；谒勒呒覍俨煌饨馄适w查明死因，才同意先讓死者家屬處理尸體。
被告提交了以下證據(jù)：
調(diào)查筆錄10份，證明被告經(jīng)原告方同意后聘請第三方做調(diào)查，調(diào)查筆錄證明王林山死亡時身上沒有任何血跡，也未遭受意外傷害的事實。
查勘記錄一份，證明王林山死亡的位置屬開闊地帶，不存在任何障礙物，發(fā)生意外事故的可能性非常小。
居民死亡醫(yī)學(xué)證明書和搶救記錄各一份（與原告提交的相同），證明醫(yī)院初步判斷是王林山死于心源性猝死，不屬于意外傷害死亡。
評估方工作人員袁玉提供的短信聊天記錄截圖1份，證明評估公司在調(diào)查過程中，施工方王X企圖通過不正當(dāng)手段作出偏向于其的結(jié)論。
投保單1份及《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，證明其公司承保范圍為被保險人遭受意外傷害，且對于非法施工期間造成的傷害不承擔(dān)責(zé)任，保險條款已向投保人進(jìn)行了詳細(xì)解釋說明的義務(wù)。
經(jīng)質(zhì)證，原告對以上證據(jù)的真實性均無異議，對證明目的有異議。對證據(jù)1，認(rèn)為是一周之后的現(xiàn)場，且也不能證明王林山不是因意外傷害死亡的事實；證據(jù)2，認(rèn)為王林山在工地作業(yè)時死亡系事實，不能說死者身上沒有血跡就不是因意外傷害，應(yīng)對意外傷害做廣義理解；證據(jù)3，認(rèn)為王林山的死亡原因“心源性猝死”是打了問號的，需要進(jìn)一步確定死因，不能以不確定的結(jié)論確認(rèn)王林山的死因；證據(jù)4，認(rèn)為雖有不正當(dāng)意思表示，但并未實際發(fā)生，和本案沒有關(guān)聯(lián)；證據(jù)5，不能說明被告已經(jīng)盡到告知、解釋、說明的義務(wù)，對免責(zé)條款不知情，而且關(guān)于意外傷害條款解釋含混不清，違法施工的條款沒有法律依據(jù)，不認(rèn)可。
本院認(rèn)為，證據(jù)1、2、3、5，均具有真實性，來源合法，與本案有關(guān)聯(lián)，對其“三性”予以認(rèn)定；證據(jù)4，與本案事實無關(guān)聯(lián)，其證明效力不予確認(rèn)。
根據(jù)當(dāng)事人陳述及確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定如下事實：
原告甘肅通隆公司承包修建古浪大靖鎮(zhèn)帝景豪庭小區(qū)商住樓建設(shè)項目，2018年9月18日，原告甘肅通隆公司在被告某保險公司投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險》，保險單約定：保險期間自2018年9月19日零時至2019年9月18日24時；保障內(nèi)容按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，意外身故每人保險金額為50萬元。保險條款中，對于責(zé)任免除，原因除外的情形包括“疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死”。期間除外包括“違法施工期間”。保險條款對“意外傷害”的釋義為：“以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。對猝死的釋義為：“外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡”。2018年9月29日凌晨5時許，原告在組織工人施工時，施工人員王林山被工友發(fā)現(xiàn)倒在一樓施工工地，遂送往古浪縣中醫(yī)醫(yī)院搶救。同日5時55分，醫(yī)院向王林山家屬及工友宣布搶救無效。醫(yī)院搶救記錄記載死者“系院前死亡，死因不詳，心源性猝死”，醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)診斷證明（推斷）書載明王林山死亡原因為：院前死亡，死因不明。原告于當(dāng)日向被告報案后，被告短信回復(fù)原告案件已受理。2018年10月2日，通過司法調(diào)解，死者王林山家屬李能翠、王岳川、王莉莉與原告協(xié)商一致，約定由原告向王林山家屬支付賠償款636000元，家屬配合保險理賠，雙方達(dá)成了《賠償協(xié)議》并支付了部分賠償金。同日甘肅通隆公司打電話征詢被告工作人員意見，被告同意原告處理王林山尸體（辦理喪事）。2018年10月7日，被告經(jīng)與原告協(xié)商后，聘請深圳市信誠聯(lián)合保險公估有限公司（甘肅分部）對王林山死亡原因進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查后被告認(rèn)為王林山不屬于保險合同中約定的意外傷害死亡，于2018年10月17日做出了《拒賠通知書》后送達(dá)原告，原告表示有異議。2018年12月15日原告與王林山家屬李能翠、王岳川、王莉莉簽訂了《保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，取得了保險金賠償請求權(quán)后提起訴訟，被告某保險公司對甘肅通隆公司作為原告主張保險金無異議。
本案的爭議焦點是：1、王林山死亡原因不明是否屬于保險合同免責(zé)范圍及舉證責(zé)任；2、對“非法施工期間”的認(rèn)定。
本院認(rèn)為，原告甘肅通隆公司為其承建的古浪大靖鎮(zhèn)帝景豪庭小區(qū)商住樓建設(shè)項目在被告某保險公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險，被告承保并收取保費，雙方形成了合法有效的保險合同關(guān)系，應(yīng)當(dāng)按照合同約定嚴(yán)格履行。本案所涉保險險種為意外傷害險，從其文義理解，“意外”應(yīng)指意料之外、不可預(yù)見，意外傷害是指意料之外的原因?qū)е碌膫?。意外傷害險的保險責(zé)任范圍，應(yīng)為因意料之外的原因?qū)е碌膫τ杀ｋU公司負(fù)責(zé)賠償。保險條款對意外傷害所做的釋義，應(yīng)理解為保險公司對其除外責(zé)任的約定，即傷害如果是“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”，則保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。因此，被保險人只要證明其受到了意料之外的傷害既已完成舉證責(zé)任，保險公司如拒賠，應(yīng)當(dāng)對傷害存在“不是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的”這一免責(zé)情形舉證。事發(fā)后，原告向被告報案，被告于當(dāng)日17時17分通過手機(jī)短信回復(fù)原告案件已受理，被告應(yīng)當(dāng)及時核查案件事實。如果被告對王林山死亡原因存疑，則應(yīng)當(dāng)及時對死亡原因進(jìn)行鑒定。但被告保險公司在接到報案后，并未明確要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)解剖以查明死因。被告辯稱死者家屬不同意解剖尸體，但對該抗辯事由并未提交相關(guān)證據(jù)。在事發(fā)后三天（10月2日），原告方打電話要求辦理喪事時，也未明確提出可能會因死因不明導(dǎo)致理賠風(fēng)險而要求家屬暫緩辦理喪事，以備有爭議時尸檢，而是在死者下葬喪事處理完后，才委托第三方進(jìn)行調(diào)查，另根據(jù)第三方調(diào)查取得的證據(jù)，死者王林山的確死于建筑工地，但何時倒地、如何倒地的具體情況，當(dāng)時并無現(xiàn)場證人予以證明，古浪縣中醫(yī)醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)診斷證明（推斷）書死因原因欄填寫的內(nèi)容亦為：“院前死亡，死因不明”。綜上，王林山死因無法查明，系因保險公司怠于履行其相關(guān)義務(wù)的行為導(dǎo)致，由此造成的不利后果，其應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
保險條款對“違法施工”及“違法施工期間”未做釋義與界定。保險合同屬于格式合同，對格式條款的理解發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)首先按照通常理解予以解釋。根據(jù)涉案保險合同的性質(zhì)，對該條款的“違法施工”，應(yīng)當(dāng)理解為增加意外傷害事故發(fā)生概率的施工行為。被告認(rèn)為原告“違法施工”系違反《中華人民共和國環(huán)境噪聲污染防治法》第三十條的規(guī)定，本院認(rèn)為，《中華人民共和國環(huán)境噪聲污染防治法》的立法目的，主要在于防治因施工造成的環(huán)境噪聲污染，第三十條的規(guī)定也是為防止夜間施工造成的噪聲影響到醫(yī)院、學(xué)校及居民區(qū)等環(huán)境的安靜。對本案而言，即使原告夜間施工造成噪聲污染，在正常情況下，與王林山的死亡后果也不存在因果關(guān)系，故被告以夜間施工屬于保險條款中除外責(zé)任中的“違法施工期間”而拒絕支付保險金無法律依據(jù)。
綜上，被告拒絕向原告賠付王林山意外傷害保險金的抗辯理由均不能成立。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司古浪縣支公司于本判決生效之日起10日內(nèi)向甘肅通隆建設(shè)安裝工程有限公司賠付王林山的身故保險金50萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3000元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司古浪縣支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省武威市中級人民法院。
本判決發(fā)生法律效力后，當(dāng)事人必須履行，一方當(dāng)事人不主動履行法律文書所確定的義務(wù)，對方當(dāng)事人應(yīng)在法定期限內(nèi)申請本院執(zhí)行，逾期不申請的，本院將不予立案執(zhí)行。（申請執(zhí)行的期限為二年。從法律文書規(guī)定的履行期間的最后一日起計算，規(guī)定分期履行的，從每次履行期限的最后一日算起。）
審　判　長　　尹文霞
人民陪審員　　洪永蘭
人民陪審員　　呂興惠
二〇一九年五月二十六日
書　記　員　　王曉榮