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（2018）贛0192民初1757號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民法院 2019-01-24

原告：南昌市豪呂實(shí)業(yè)有限公司，住所地：江西省南昌市桑海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360108669778XXXX。
法定代表人：趙XX，該公司執(zhí)行董事。
委托訴訟代理人：季XX，江西洪城律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：江西省新余市**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91360500859875XXXX。
負(fù)責(zé)人：金XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：余XX、吳XX，江西錦成律師事務(wù)所律師。
原告南昌市豪呂實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱豪呂公司）與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院2018年11月20日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告豪呂公司的委托訴訟代理人季XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人余XX、吳XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告豪呂公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判決被告某保險(xiǎn)公司賠付49990元整；2.案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2018年2月27日，原告在被告處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間12個(gè)月，自2018年2月27日零時(shí)起至2019年2月26日二十四時(shí)止，每人傷亡責(zé)任限額為700000元等。依據(jù)被告制作并提供給原告的保險(xiǎn)計(jì)劃書的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在受雇過(guò)程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病，所致傷殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人依據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律法規(guī)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律），須承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。2018年6月17日17時(shí)30分左右，原告的員工被保險(xiǎn)人周蘭平在車間工作時(shí)，突感頭暈隨后暈倒車間。之后，原告立即送周蘭平去醫(yī)院救治，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)48090元，并支付誤工費(fèi)1900元。經(jīng)江西省職業(yè)病防治研究院診斷：周蘭平系職業(yè)性重癥中暑（熱衰竭型）。南昌市人力資源和社會(huì)保障局依法認(rèn)定周蘭平為工傷。原告依法向被告要求理賠，支付醫(yī)療費(fèi)等，但被告拒絕理賠。原告認(rèn)為，被告拒絕理賠，不符合本案約定，更無(wú)法律依據(jù)。為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法起訴，請(qǐng)依法判處。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，第一、本案系雇主責(zé)任險(xiǎn)合同糾紛，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條第三款規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。而現(xiàn)有證據(jù)并不能證明原告作為被保險(xiǎn)人已向第三者周蘭平進(jìn)行了實(shí)際賠付，其向被告索賠保險(xiǎn)金的條件不成就，應(yīng)駁回其訴請(qǐng)；第二、案涉《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2015版）投保單》“投保人聲明”欄記載：“保險(xiǎn)人已向本人提供并詳細(xì)介紹了中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015版），并對(duì)其中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以及本保險(xiǎn)合同中付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)，自愿投保本保險(xiǎn)”。上述“投保人聲明”有原告的蓋章確認(rèn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，投保人在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了明確的說(shuō)明義務(wù)。因此，案涉保險(xiǎn)免責(zé)條款對(duì)雙方當(dāng)事人均具有約束力；第三、南昌市人力資源和社會(huì)保障局作出的《工傷認(rèn)定決定書》記載：“……，周蘭平經(jīng)江西職業(yè)病防治研究院診斷為：職業(yè)性重癥中暑（熱衰竭型）。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，周蘭平在工作中不慎暈倒，經(jīng)江西省職業(yè)病防治研究院診斷為職業(yè)病，按《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（四）項(xiàng)規(guī)定，系因工受傷，現(xiàn)予認(rèn)定工傷”。結(jié)合案涉《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015年版）》第五條第（七）項(xiàng)約定：“下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（七）雇員因疾?。ò殬I(yè)?。?、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受醫(yī)療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項(xiàng)約定的不在此限”。而本案雇員周蘭平因職業(yè)病接受醫(yī)療救治所產(chǎn)生的損失、費(fèi)用和責(zé)任不屬于雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠范圍，被告依約不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。上述保險(xiǎn)條款第三條明確將“保險(xiǎn)責(zé)任限定為“被保險(xiǎn)人的雇員因從事保險(xiǎn)單載明的業(yè)務(wù)工作而遭受意外”，本案周蘭平中暑并非意外事故。本案原告的雇員周蘭平職業(yè)性重癥中暑為工傷，雖屬于雇主責(zé)任，但不屬于商業(yè)保險(xiǎn)雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。另原告提供的周蘭平2018年9月6日二張門診費(fèi)發(fā)票總金額是253.68元，該費(fèi)用不是周蘭平中暑期間的醫(yī)療費(fèi)用，被告不予認(rèn)可。同時(shí)根據(jù)責(zé)任保險(xiǎn)條款特別約定，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)免賠50元。綜上，懇請(qǐng)法院依法駁回原告的全部訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證，對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
2018年1月，原告豪呂公司因經(jīng)營(yíng)需要有投保雇主責(zé)任險(xiǎn)的意向，經(jīng)善康禾諾保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司江西分公司負(fù)責(zé)人黃馮華居中聯(lián)系，確定被告某保險(xiǎn)公司為投保保險(xiǎn)人。黃馮華向原告豪呂公司提供了中國(guó)人保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)計(jì)劃書。原告豪呂公司遂決定向被告某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)。該保險(xiǎn)計(jì)劃書約定依照法律企業(yè)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的工傷責(zé)任都屬于保險(xiǎn)范圍，即在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在受雇過(guò)程中（包括上下班途中），從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律），須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。
2018年2月26日，原告豪呂公司向被告某保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)194037元。當(dāng)天，被告出具了保險(xiǎn)單，該保險(xiǎn)單主要內(nèi)容：保險(xiǎn)人按照《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2015版）》的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，每人傷亡責(zé)任限額700000元，每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額50000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)免賠50元，誤工津貼100元/天，每次最多賠付90天，每次免賠3天?！吨袊?guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015年版）》第五條第（七）項(xiàng)約定：“下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（七）雇員因疾病（包括職業(yè)?。?、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受醫(yī)療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項(xiàng)約定的不在此限”。保險(xiǎn)期間自2018年2月27日零時(shí)起至2018年2月26日二十四時(shí)止。2018年3月22日被告向原告出具的《非車險(xiǎn)全打保單批單》，顯示承保人數(shù)由80人增加至180人，案外人周蘭平系原告豪呂公司員工，屬于原告豪呂公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)承保人員。該保險(xiǎn)單載明業(yè)務(wù)來(lái)源：經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)。
2018年6月17日17時(shí)30分左右，原告豪呂公司的員工周蘭平在車間工作時(shí)，突感頭暈隨后暈倒。之后，周蘭平被立即送往解放軍94醫(yī)院進(jìn)行住院治療19天，原告墊付了周蘭平住院醫(yī)療費(fèi)47836.5元。經(jīng)江西省職業(yè)病防治研究院診斷：周蘭平系職業(yè)性重癥中暑（熱衰竭型）。2018年10月10日，南昌市人力資源和社會(huì)保障局依法認(rèn)定周蘭平為工傷。
本院認(rèn)為，本案所涉保險(xiǎn)合同系經(jīng)紀(jì)保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)計(jì)劃書可視為保險(xiǎn)人的要約。原告豪呂公司作為投保人和受益人與被告某保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同合法有效。案外人周蘭平系原告員工且被列入被告投保人員清單，屬于保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)象。原告的員工周蘭平因工受傷，已認(rèn)定為工傷，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于原告因周蘭平因職業(yè)性重癥中暑（熱衰竭型）而墊付的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)是否屬于訟爭(zhēng)雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠范圍原告認(rèn)為，根據(jù)被告出具的保險(xiǎn)計(jì)劃書的約定，患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，屬于被告的保險(xiǎn)責(zé)任，而被告辯稱，保險(xiǎn)計(jì)劃書并不屬于保險(xiǎn)合同的組成部分，按照《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款（2015年版）》第五條第（七）項(xiàng)約定：“下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（七）雇員因疾?。ò殬I(yè)病）、分娩、流產(chǎn)以及因上述原因接受醫(yī)療救治的，但屬于本條款第三條第（六）項(xiàng)約定的不在此限”，被告不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。本院認(rèn)為，上述保險(xiǎn)條款雖然約定雇員因疾病（包括職業(yè)病）接受醫(yī)療救治造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。但上述條款的內(nèi)容屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，應(yīng)當(dāng)審查保險(xiǎn)人是否已向投保人履行了明確的說(shuō)明義務(wù)。雖然被告辯稱，原告已對(duì)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)（2015版）投保單》“投保人聲明”欄記載的內(nèi)容蓋章確認(rèn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告履行了明確的說(shuō)明義務(wù)。本院認(rèn)為，上述投保單“投保人聲明”欄記載的內(nèi)容確實(shí)加蓋了原告的印章，但何時(shí)加蓋的印章，是被告出具保險(xiǎn)單之前還是之后，并不明確由于訟爭(zhēng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)源于經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)，通過(guò)經(jīng)紀(jì)人居間完成，可以推定在被告出具保險(xiǎn)單之前，被告并未就“投保人聲明”欄記載的內(nèi)容直接向原告履行明確的說(shuō)明義務(wù)，加之，被告并未提供證據(jù)證實(shí)已將訟爭(zhēng)保險(xiǎn)條款有效送達(dá)原告。因此，并不能認(rèn)定被告就上述免責(zé)條款內(nèi)容已向原告履行了明確的說(shuō)明義務(wù)，上述免責(zé)條款對(duì)原告并不產(chǎn)生約束力。綜上，本院認(rèn)定原告因周蘭平因職業(yè)性重癥中暑（熱衰竭型）而墊付的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)屬于訟爭(zhēng)雇主責(zé)任險(xiǎn)的理賠范圍。原告未提供給付周蘭平誤工費(fèi)的相關(guān)證據(jù)，屬于原告舉證不能。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)免賠50元。因而，原告墊付周蘭平醫(yī)療費(fèi)47836.5元，扣除免賠部分，被告尚應(yīng)賠付原告47786.5元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第六十五條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告南昌市豪呂實(shí)業(yè)有限公司47786.5元；
二、駁回原告南昌市豪呂實(shí)業(yè)有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)人民幣1050元，減半收取525元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于江西省南昌市中級(jí)人民法院。
審判員　　沈張茂
二〇一九年一月二十四日
書記員　　何婷琴