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（2019）魯11民終1710號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2019-09-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、銀川路西（日照物流中心），統(tǒng)一社會信代碼91371100X13591700M。
主要負(fù)責(zé)人：孔X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：單XX，山東律苑律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：日照市公共汽車有限公司，住所地日照市東港區(qū)**，統(tǒng)一社會信用代碼91371100613800XXXX。
法定代表人：鄭X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高X，山東東方太陽律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X，山東東方太陽律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
上訴人因與被上訴人日照市公共汽車有限公司（以下簡稱日照公共汽車公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服日照經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民法院（2019）魯1191民初607號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月8日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判某保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任；2.一審、二審訴訟費(fèi)用由日照公共汽車公司承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、某保險公司向日照公共汽車公司出具的被保險人員名單具體、明確，其中并未包含涉案乘客陳維紅，且日照公共汽車公司沒有按照保險合同約定在三日內(nèi)到某保險公司處辦理陳維紅作為被保險人的變更批改手續(xù)，陳維紅不是本案被保險人。二、日照公共汽車公司一審中提交的日照市東港區(qū)人民法院（2019）魯1102民初5963號民事判決書存在重大瑕疵，該判決書中的事故沒有經(jīng)交警部門備案、認(rèn)定，僅依據(jù)日照公共汽車公司與案外人陳維紅的陳述及自認(rèn)作出認(rèn)定，不能證明涉案事故起因、性質(zhì)。三、退一步講，即使陳維紅屬于被保險人，因某保險公司已就相應(yīng)免責(zé)條款向日照公共汽車公司履行完畢提示說明義務(wù)，保險合同中的《殘疾程度與給付比例表》應(yīng)予適用，并按照該表所列比例乘以其保險金額給付意外傷殘保險金。
日照公共汽車公司辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)充分，適用法律正確，判決結(jié)果公平合理，某保險公司的上訴理由不成立，請求維持原判。1.日照公共汽車公司投保的平安團(tuán)體意外傷害險是針對乘坐公交車的不特定乘客，根據(jù)合同約定，只要進(jìn)入汽車內(nèi)的乘客就是被保險人，某保險公司以陳維紅不包含在被保險人名單為由不予賠付不符合合同約定及法律規(guī)定。2.事故發(fā)生后，日照公共汽車公司在第一時間就向某保險公司進(jìn)行了報案，并且在一審中已經(jīng)將報案號提交法庭，某保險公司對此也未提出異議。3.某保險公司主張適用合同約定的評殘標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)系減輕免除保險責(zé)任的條款，在保險人未作提示或明確說明的情況下對投保人不發(fā)生法律效力。4.已生效（2017）魯1191民初357號、（2008）魯11民終245號判決書均對涉案保險合同履行期間發(fā)生事故后賠付的范圍及相關(guān)條款的效力進(jìn)行確認(rèn)，應(yīng)直接適用。
日照公共汽車公司向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司按保險合同賠付因事故造成的損失71090元；2.訴訟費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2015年3月20日，日照公共汽車公司（原日照公交公司）為乘坐其公司公交車的808名乘員在某保險公司處投保平安團(tuán)體意外傷害保險及平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險并交納保險費(fèi)80800元。平安團(tuán)體意外傷害保險的保險責(zé)任為意外傷害身故和殘疾，保險金額共計為64640000元，保險期限為12個月。平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險的保險責(zé)任為意外住院和門急診，保險金額共計為6464000元，保險期限為12個月。某保險公司向日照公共汽車公司出具的保險單對上述內(nèi)容作了記載，保險單中還特別約定：“1.本保單承擔(dān)被保險人乘坐公交車時，進(jìn)入汽車車廂起至抵達(dá)目的地走出汽車車廂為止所遭受意外傷害事故的保險責(zé)任，并根據(jù)主保險合同約定的賠償項目承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，每人意外傷害身故和殘疾保額80000元，意外傷害醫(yī)療保額8000元。2.對臨時新增被保險人未做更換而乘車的，保險人自被保險人進(jìn)入汽車車廂起承擔(dān)其保險責(zé)任，變更時效以3日為限，理賠時須提供有效車票?！?br>日照公共汽車公司提供（2016）魯1102民初5963號民事判決書一份，證實(shí)陳維紅因乘坐日照公共汽車公司所有的魯ＬXXXXX號牌公交車受傷，該判決書是已生效的裁判文書，一審法院予以采信。根據(jù)該判決書可以認(rèn)定，2015年12月7日20時許，陳維紅乘坐日照公共汽車公司所有的魯ＬXXXXX號牌公交車在日照市東港區(qū)海曲路大潤發(fā)路段，因駕駛員急剎車操作不當(dāng)，導(dǎo)致陳維紅在車內(nèi)摔倒受傷。陳維紅于受傷當(dāng)日22時入住日照市，入院診斷骨折病、氣滯血瘀證、L2椎體壓縮骨折、重度骨質(zhì)疏松癥，至2016年1月11日16時辦理出院，住院治療35天，支出醫(yī)療費(fèi)15079.36元（日照公共汽車公司墊付10000元），于2016年3月9日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院日照分院日照市東港區(qū)人民醫(yī)院支出掛號費(fèi)、檢查費(fèi)共計136元。陳維紅的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成十級傷殘。陳維紅于2016年9月5日訴至日照市東港區(qū)人民法院，要求日照公共汽車公司賠償各項經(jīng)濟(jì)損失共計98651.36元。2016年11月14日，日照市東港區(qū)人民法院作出（2016）魯1102民初5963號民事判決書，判決日照公共汽車公司賠償陳維紅各項經(jīng)濟(jì)損失共計76525.36元（醫(yī)療費(fèi)15215.36元+住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3500元+護(hù)理費(fèi)3500+殘疾賠償金63090元+鑒定費(fèi)720元+交通費(fèi)500元，上述共計86525.36元，同時扣除日照公共汽車公司曾墊付醫(yī)療費(fèi)10000元），并承擔(dān)訴訟費(fèi)906元。日照公共汽車公司于2017年1月6日向陳維紅賬戶支付賠償款74631.36元。
日照公共汽車公司主張在陳維紅受傷后第一時間通知了某保險公司，報案號為91114001900002057037，某保險公司一審?fù)徶幸蠡厝ズ藢?shí)，但未在一審法院規(guī)定時間內(nèi)提交回復(fù)意見。
某保險公司提交格式性保險條款及日照公共汽車公司加蓋印章的投保單、客戶回執(zhí)表予以證明其已向日照公共汽車公司出具格式保險條款，并就格式保險條款中的責(zé)任免除內(nèi)容向日照公共汽車公司履行了提示及明確說明義務(wù)。格式保險條款除在“責(zé)任免除”部分列舉了保險公司不負(fù)責(zé)給付保險金的情形外，還在“保險責(zé)任”部分列明意外傷害殘疾賠償金及意外傷害醫(yī)療保險金的起付時間、給付比例及給付方法，保險條款后面還附有“殘疾程度與給付比例表”。投保單中“團(tuán)體投保人告知聲明書”的內(nèi)容為：“我單位已就綜合福利保險事宜與全部被保險人進(jìn)行了宣導(dǎo)和溝通，凡參與該保險的全部被保險人均符合險種條款所約定的投保條件，并了解保障內(nèi)容且同意由我單位統(tǒng)一辦理投保事項；我單位確認(rèn)已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進(jìn)行了說明尤其是對保險責(zé)任條款、免除保險人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明；對投保險種條款尤其是保險責(zé)任條款、免除保險人的責(zé)任條款、合同解除條款以及產(chǎn)品說明書（如有）、投保須知、特別約定等，我單位均已認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守。本投保單填寫、本告知聲明書（告知聲明書中填√，即作為投保人‘是’的答復(fù)）以及所附的被保險清單的各項內(nèi)容均屬真實(shí)，并作為本保險合同的組成部分，如有隱瞞或不實(shí)告知，本單位愿意承擔(dān)由此帶來的法律后果”?？蛻艋貓?zhí)表的內(nèi)容為：“本單位今收到貴公司送達(dá)的‘短期健康保險和意外傷害保險’團(tuán)體保險單及保費(fèi)發(fā)票、保險方案、涉及條款各一份，保險合同號碼為＿，經(jīng)審核該保險單及發(fā)票上所列各項內(nèi)容確實(shí)無誤，同時已詳細(xì)了解方案中各項保險責(zé)任、除外責(zé)任及相關(guān)權(quán)利義務(wù)，現(xiàn)予以簽收”。日照公共汽車公司對某保險公司提交的投保單、客戶回執(zhí)表的真實(shí)性均無異議，但否認(rèn)收到格式保險條款，一審法院認(rèn)為，某保險公司提交的客戶回執(zhí)表中雖未列明案涉保險合同號碼，日照公共汽車公司又未舉證證明除案涉合同外，其與某保險公司還存在其他保險合同，日照公共汽車公司在該客戶回執(zhí)表中加蓋公司印鑒的行為與日照公共汽車公司已收到案涉保險單、保險發(fā)票的事實(shí)及回執(zhí)表中“本單位今收到貴公司送達(dá)的‘短期健康保險和意外傷害保險’團(tuán)體保險單及保費(fèi)發(fā)票、保險方案、涉及條款各一份……”的內(nèi)容相印證，可以認(rèn)定某保險公司已向日照公共汽車公司出具案涉保險格式保險條款。
一審法院認(rèn)為，日照公共汽車公司為乘坐其公交車的乘客在某保險公司處投保，并繳納保險費(fèi)用，雙方間保險合同關(guān)系成立。陳維紅在乘坐日照公共汽車公司公交車時發(fā)生意外受傷，符合雙方保險合同約定理賠情形，日照公共汽車公司已向陳維紅履行完畢理賠義務(wù)，有權(quán)向某保險公司要求支付該部分保險金，且未超出保險責(zé)任限額，某保險公司應(yīng)當(dāng)支付給日照公共汽車公司。對于陳維紅是否系本案所涉合同保險被保險人，合同中明確約定可以臨時新增被保險人，只要在被保險人乘車后三日內(nèi)通知保險人辦理變更手續(xù)即可，日照公共汽車公司主張事故發(fā)生后已及時向某保險公司報案，并提供了報案號，某保險公司并未明確否認(rèn)僅要求庭后核實(shí)，但在法院規(guī)定的時間內(nèi)未提交回復(fù)意見，應(yīng)認(rèn)定其已認(rèn)可日照公共汽車公司在合同約定的三日內(nèi)及時向其報案的主張，故某保險公司主張陳維紅不屬于被保險人，不予采信。
根據(jù)保險合同的約定，某保險公司應(yīng)向日照公共汽車公司賠付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額為8000元。關(guān)于殘疾賠償金的數(shù)額，某保險公司主張應(yīng)根據(jù)《殘疾程度與給付比例表》所載明的比例確定，但根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定的“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”，故某保險公司提交的保險條款中的“保險責(zé)任”內(nèi)容與條款后所附“殘疾程度與給付比例表”屬于責(zé)任免除內(nèi)容。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定的“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定的“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)”，故涉案《殘疾程度與給付比例表》適用前提是保險人已經(jīng)向投保人盡到了明確的提示說明義務(wù)，但經(jīng)查明，該部分內(nèi)容既未列明在保險條款“責(zé)任免除”內(nèi)容中，又未采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志印刷，更看不出某保險公司已就該部分免責(zé)內(nèi)容的概念、內(nèi)容及法律后果向日照公共汽車公司作出常人能夠理解的解釋說明，不能認(rèn)定某保險公司已就該部分責(zé)任免除內(nèi)容向日照公共汽車公司履行了提示及明確說明義務(wù)，該《殘疾程度與給付比例表》不能對投保人生效，某保險公司要求按照該涉案《殘疾程度與給付比例表》計算殘疾賠償金，不予支持，殘疾賠償金應(yīng)在不超出保險限額范圍內(nèi)根據(jù)（2016）魯1102民初5963號民事判決書確定的數(shù)額予以認(rèn)定，即殘疾賠償金為63090元。
綜上，日照公共汽車公司請求合理，予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條、《中華人民共和國合同法》第一百零七條之規(guī)定，一審判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)在意外傷害醫(yī)療保險金限額內(nèi)支付日照公共汽車公司保險理賠金8000元；二、某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)在意外傷害殘疾賠償金限額內(nèi)支付日照公共汽車公司保險理賠金63090元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1577元，減半收取789元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未向法庭提交新的證據(jù)。本院查明的案件事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，本案爭議焦點(diǎn)是陳維紅是否為本案被保險人、（2016）魯1102民初5963號民事判決書認(rèn)定的事實(shí)本案能否直接適用以及某保險公司是否已就保險合同中《殘疾程度與給付比例表》的適用向日照公共汽車公司履行完畢提示說明義務(wù)。
關(guān)于陳維紅是否為本案被保險人問題。涉案保險合同中明確約定可以臨時新增被保險人，只要在被保險人乘車后三日內(nèi)通知保險人某保險公司辦理變更手續(xù)即可，故確定爭議第三人陳維紅是否屬于本案所涉保險合同的被保險人關(guān)鍵在于陳維紅乘車后，日照公共汽車公司是否根據(jù)合同約定在三日內(nèi)及時向保險人某保險公司報案批改。對于事故發(fā)生后日照公共汽車公司已及時向某保險公司報案的主張，日照公共汽車公司一審中已提交報案號證實(shí)，某保險公司并未明確否認(rèn)僅要求庭后核實(shí)，但在一審法庭給出的時間內(nèi)并未提交回復(fù)意見，應(yīng)認(rèn)定為其已認(rèn)可日照公共汽車公司已在合同約定的三日內(nèi)及時向其報案的主張，故某保險公司主張的陳維紅不屬于被保險人的上訴意見不能成立，本院不予支持。
關(guān)于（2016）魯1102民初5963號民事判決書認(rèn)定的事實(shí)本案能否直接適用問題。某保險公司主張日照市東港區(qū)人民法院所作出的（2016）魯1102民初5963號民事判決具有重大瑕疵、不能以此認(rèn)定涉案事故的原因、性質(zhì)，但該判決已生效，在判決未撤銷的情況下，一審依據(jù)該生效判決確認(rèn)涉案事故為保險事故并無不當(dāng)。
關(guān)于某保險公司是否已就《殘疾程度與給付比例表》的相關(guān)內(nèi)容向日照公共汽車公司履行完畢提示說明義務(wù)問題。某保險公司上訴主張根據(jù)合同約定，陳維紅的傷殘保險金應(yīng)按照《殘疾程度與給付比例表》所列比例乘以其保險金額計算?！稓埣渤潭扰c給付比例表》所規(guī)范的內(nèi)容即為比例賠付內(nèi)容，屬于《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款所規(guī)定的免責(zé)條款，因此，《殘疾程度與給付比例表》的適用，應(yīng)以保險人已履行完畢提示說明義務(wù)為前提。保險人的提示說明義務(wù)包含兩個部分，第一部分提示義務(wù)是第二部分說明義務(wù)的前提，只有兩個部分依次全部履行完畢，才能視為保險人履行了提示說明義務(wù)，而不僅僅審查是否在投保單的相應(yīng)欄目上蓋章或簽字。經(jīng)查，《殘疾程度與給付比例表》并未有單獨(dú)的、額外的、或經(jīng)過特別印刷的足以引起投保人注意的提示比如采取加粗加黑或者加大字體進(jìn)行印刷，故該部分不能視為保險人已履行完畢提示義務(wù)，《殘疾程度與給付比例表》對投保人日照公共汽車公司不生效，一審判決某保險公司按照（2016）魯1102民初5963號民事判決書所確定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額進(jìn)行理賠并無不當(dāng)。
綜上，某保險公司的上訴請求不成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1577元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　滕聿江
審判員　　馬德健
審判員　　田仕杰
二〇一九年九月十七日
法官助理吳俊霞
書記員武德娟