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（2019）粵02民終1309號 人身保險合同糾紛 二審 民事 韶關(guān)市中級人民法院 2019-09-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：上海市虹口區(qū)****01-03單位**。
負責人：萬XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：葉XX，上海市中天陽律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉X甲，女，漢族，住廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)。
被上訴人（原審原告）：彭X甲，女，漢族，住廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)。
被上訴人（原審原告）：彭X乙，男，漢族，住廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)。
被上訴人（原審原告）：凌XX，女，漢族，住廣東省韶關(guān)市湞江區(qū)。
以上四被上訴人共同委托訴訟代理人：楊XX，廣東德行律師事務(wù)所律師。
以上四被上訴人共同委托訴訟代理人：劉X乙，廣東德行律師事務(wù)所實習律師。
上訴人因與被上訴人劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX人身保險合同糾紛一案，不服廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民法院（2019）粵0205民初500號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月20日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人葉XX、被上訴人劉X甲及其被上訴人的委托訴訟代理人楊XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：請求二審法院撤銷一審判決，依法改判駁回劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的訴訟請求。事實與理由：一、一審判決認定事實不清。本案爭議焦點是被保險人彭自榮的死亡是否屬于意外。根據(jù)劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX一審提供的公安機關(guān)證據(jù)材料寫明，被保險人彭自榮的死因推斷為：“高山反應(yīng)猝死”。某保險公司在拒賠通知書中已寫明猝死：屬意外死亡，因此不屬于保險責任，某保險公司百度猝死的概念：“猝死（suddendeath，SD）是人類的最嚴重的疾病”。不同的文獻關(guān)于猝死的定義不盡相同，作者認為科學的是世界衛(wèi)生組織（WHO）的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康者患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死”。某保險公司認為，一審判決在查明被保險人彭自榮的死亡原因為高山反應(yīng)猝死的同時，未查明猝死為“自然疾病而突然死亡”，系認定事實不清。二、一審判決適用法律錯誤。一審判決認定：“本院按照通常理解，從“外來的”、“突然的”、“意外的”、“非疾病的”四個定語分析，外來性是指被保險人自身以外的原因；突發(fā)性是指被保險人對發(fā)生高原反應(yīng)甚至因高原反應(yīng)致死的結(jié)果不具有預(yù)見性，彭自榮在旅游途中因高原反應(yīng)猝死，符合突發(fā)性條件；根據(jù)常理，該死亡后果也非被保險人本意；某保險公司也沒有證據(jù)彭自榮的死亡是自身疾病引發(fā)致死。此外該保險合同為格式條款，依法應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此本院認為彭自榮的死亡符合意外傷害的定義，屬于意外傷殘致死”。屬適用法律錯誤。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。本案中關(guān)于被保險人彭自榮猝死屬于保險責任是本案的爭議焦點，但是對于保險條款的解釋并無爭議，因此不應(yīng)當適用該條的規(guī)定。由于我國醫(yī)學的醫(yī)學資料已明確猝死為“自然疾病而突然死亡”，因此猝死當然不屬于保險條款中界定的“非疾病”，即不屬于意外傷害。某保險公司僅承保意外傷殘身故的保險責任，對于自然疾病而突然死亡不承擔保險賠償責任。綜上，請二審法院依法支持某保險公司的上訴請求。
被上訴人劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX辯稱：一、某保險公司經(jīng)合法傳喚不到庭參加訴訟，對劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的訴求放棄舉證、質(zhì)證和辯論的權(quán)利，視為承認劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX的訴訟請求。因此，一審法院作出對某保險公司不利的判決，符合法律的規(guī)定，不存在認定事實和使用法律的錯誤，該判決應(yīng)當予以維持。二、一審法院認定被保險人屬于意外死亡符合保險法的規(guī)定。涉案保險合同約定意外死亡屬于賠償范圍，但沒有明確約定猝死是賠償范圍，也沒有約定是免責范圍。本案爭議的焦點是“猝死是否屬于意外”。劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX認為，一般人理解，猝死是一種意外，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條規(guī)定，對保險條款有爭議，應(yīng)當按照通常理解，并對被保險人有利的解釋規(guī)定，一審法院認定被保險人猝死屬于意外死亡符合法律規(guī)定。綜上所述，大地保險公司的上訴沒有事實和法律依據(jù)，請求予以駁回。
一審法院經(jīng)審理查明：2018年9月10日，彭自榮以自己為被保險人在中國大地保險官方商城（官網(wǎng)）投保了一份《中民戶外運動保障計劃-大地版（計劃一）》（保險單號：PEIXXX831010137000940），其中：旅游意外傷害險，保險金額為100000元；旅游意外醫(yī)療險，保險金額為10000元。保險期間：自2018年9月11日0時起至2018年9月22日24時（北京時間）。承保公司為某保險公司。彭自榮支付了保險費20元。
2018年9月19日13時許，彭自榮在四川省稻城縣旅游時意外猝死。稻城縣公安局刑警大隊出具了一份《死亡證明》，內(nèi)容：“彭自榮，男，漢，戶籍地：廣東省××××區(qū)大寶山礦業(yè)有限公司大寶山中心區(qū)31-302，身份證號碼：。2018年9月19日13時許，稻城縣亞丁管理局副局長黃曉東打電話報警稱：有四名游客從木里藏族自治縣穿越亞丁景區(qū)，其中一名游客在亞丁景區(qū)未開發(fā)區(qū)內(nèi)（松多埡口）死亡，請你們派民警前往核查此事。受死者子女彭X甲，女，漢，440204199212304428，委托稻城縣公安局刑警大隊法醫(yī)對死者彭自榮，男，漢，，進行尸表檢驗。于2018年9月19日22時15分許，對死者尸體進行尸表檢驗，該尸體為彭自榮，男，漢，，廣東省××××區(qū)大寶山礦業(yè)有限公司大寶山中心區(qū)31-302，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體態(tài)偏胖，尸長177CM，呈仰臥位，鼻出血，面部血染，雙眼角膜渾濁，口唇發(fā)紺，見雙鼻孔溢出暗紅色血，腰背部出現(xiàn)青紫色尸斑，四肢關(guān)節(jié)強直，全身未發(fā)現(xiàn)明顯外傷及未捫及骨折。經(jīng)法醫(yī)根據(jù)尸體體表檢驗檢查，死者死亡原因推斷為高山反應(yīng)猝死?！?018年9月20日，彭自榮尸體在甘孜藏族自治州康定殯儀館火化。后家屬在處理彭自榮后事時發(fā)現(xiàn)彭自榮購買了上述保險，彭X甲向某保險公司提出保險理賠事宜。某保險公司于2019年2月18日作出《理賠決定通知書》予以答復(fù)彭X甲不予理賠。《理賠決定通知書》的內(nèi)容：“尊敬的彭自榮家屬：您提交的關(guān)于本公司PEIXXX831010137000940號保險合同項下被保險人彭自榮，2018年09月19日事故一案的保險金給付申請及相關(guān)證明文件本公司已獲悉。根據(jù)相關(guān)法律及保險合同約定，經(jīng)過審慎審查，本公司確認對您的申請做如下決定：不予給付保險金。本公司做出上述處理依據(jù)是：彭自榮于2018-09-19因高山反應(yīng)猝死。本保單保險責任為旅游意外醫(yī)療和旅游意外傷害。本保單條款釋義：猝死的釋義指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后較短時間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，猝死的認定以醫(yī)院的診斷或公安部門的鑒定為準。意外的釋義指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。綜上所述，被保險人彭自榮于2018-09-19因高山反應(yīng)猝死，不屬于保險責任不予賠付。若您對我公司解釋仍有異議，可按保險合同約定的爭議處理方式解決，請審慎行使您的權(quán)利?！迸鞽甲在收到某保險公司上述通知后提起本案訴訟。
另查明：彭X乙與凌XX是夫妻關(guān)系，是彭自榮的父母親。彭自榮與劉X甲是夫妻關(guān)系，生育一女兒彭X甲。
劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX向一審院起訴請求：一、判決某保險公司支付保險金10萬元給劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX；二、本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院審理后認為，某保險公司雖然沒有到庭應(yīng)訴，但從其作出的《理賠決定通知書》的內(nèi)容來看，雙方爭議的焦點為彭自榮的死亡是否屬于意外傷害。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條：“本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。”第十四條：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任?！钡囊?guī)定，彭自榮在某保險公司官網(wǎng)上投保了旅游意外傷害險、旅游意外醫(yī)療險的合同，某保險公司已經(jīng)承保，該合同合法有效，受法律保護。該合同對彭X甲、某保險公司均有約束力，雙方均要按照合同的約定來履行。就本案而言，被保險人彭自榮的死亡是否屬于意外傷害保險合同的保險責任范圍，關(guān)鍵在于其死亡原因是否符合保險合同中對“意外傷害”的定義。某保險公司條款中對意外的釋義指“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！钡囊?guī)定，該院按照通常理解，從“外來的”、“突發(fā)的”、“非本意的”、“非疾病的”四個定語分析，外來性是指來自被保險人自身以外的原因；突發(fā)性是指被保險人對發(fā)生高原反應(yīng)甚至因高原反應(yīng)致死的結(jié)果不具有預(yù)見性，彭自榮在旅游途中因高原反應(yīng)猝死，符合突發(fā)性條件；根據(jù)常理，該死亡后果也非被保險人本意；某保險公司也沒有證據(jù)證明彭自榮的死亡是自身疾病引發(fā)致死。此外，該保險合同為格式條款，依法應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，該院認定彭自榮的死亡符合意外傷害的定義，屬于意外傷害致死。故某保險公司應(yīng)當按合同約定的意外傷害保險金額承擔賠付責任。彭X甲訴請某保險公司支付保險金額10萬元，予以支持。
某保險公司未到庭應(yīng)訴，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！币暈榉艞壛伺e證、質(zhì)證和進行法庭辯論的權(quán)利，應(yīng)承擔不利后果。
一審法院經(jīng)審理后于2019年5月9日作出判決：某保險公司應(yīng)在判決生效后三日內(nèi)賠付保險金10萬元給劉X甲、彭X甲、彭X乙、凌XX。案件受理費2300元，由某保險公司負擔。
本院二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院對一審查明認定的事實予以確認。
某保險公司二審提供的保險條款“責任免除”內(nèi)容中，“猝死”不屬保險責任免除范圍；對“意外”的釋義為“指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條：“第二審人民法院應(yīng)當對上訴請求的有關(guān)事實和適用法律進行審查?！焙汀蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條第一款：“第二審人民法院應(yīng)當圍繞當事人的上訴請求進行審理”的規(guī)定，結(jié)合雙方當事人的上訴、答辯意見，本案爭議焦點是：被保險人死亡是否為保險合同中約定的旅游意外傷害所致。
本案中，彭自榮在某保險公司官網(wǎng)上投保了旅游意外傷害險、旅游意外醫(yī)療險的合同，某保險公司已經(jīng)承保，該合同合法有效，對合同當事人均有約束力，雙方均應(yīng)按照合同約定履行義務(wù)。在保險期間，被保險人彭自榮在旅游途中因高山反應(yīng)猝死，其死亡是否屬于意外傷害保險合同的保險責任范圍，某保險公司條款中對“意外”的釋義是指“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”，本案的猝死是否含有外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病四個因素是判斷是否屬“意外傷害”的關(guān)鍵。從本案查明的事實看，彭自榮的死亡屬來自身以外的原因，高山反應(yīng)具有突發(fā)性，而且該死亡結(jié)果亦非被保險人本意，無證據(jù)證實被保險人死亡系其自身疾病引發(fā)致死。因此，原審法院認定彭自榮的死亡屬保險合同約定的意外傷害事故，并無不當。彭自榮的死亡符合保險合同的賠付條件，某保險公司應(yīng)依照合同約定承擔相應(yīng)的保險責任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費2300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張立新
審判員　　莊少山
審判員　　李飛洲
二〇一九年九月九日
書記員　　陳敖明