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（2019）豫16民終3931號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 周口市中級(jí)人民法院 2019-08-30

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司。營(yíng)業(yè)地：周口市中州路69號(hào)。
負(fù)責(zé)人：姚X，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：范XX，河南眾望律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，漢族，住河南省周口市川匯區(qū)。
委托訴訟代理人：吳X，上海順輝律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服周口市川匯區(qū)人民法院（2019）豫1602民初3718號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月23日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人的委托訴訟代理人范XX，被上訴人李XX的委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)李XX的各項(xiàng)損失共計(jì)139791．36元。2、訴訟費(fèi)由被李XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：1、本案案由錯(cuò)誤，本案李XX為指定投保車輛的駕駛?cè)藛T，該車輛由王雁鵬投?！秷F(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)》，該險(xiǎn)種屬人身保險(xiǎn)合同，一審法院適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案由錯(cuò)誤。2.本案不屬于團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)賠付情形，不應(yīng)支付李XX的各項(xiàng)損失，依據(jù)《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》2．1．4、2．1．5的約定，被保險(xiǎn)人駕駛營(yíng)運(yùn)貨車或乘坐他人駕駛的營(yíng)運(yùn)貨車，在車輛行駛過程中或者為維護(hù)該車輛繼續(xù)運(yùn)行的加油、加水、換胎而臨時(shí)停放過程中，遭受意外傷害。一審認(rèn)定李XX在下車查看貨物時(shí)不慎摔傷，該行為于車輛行駛是無關(guān)的，因此不適用該份保險(xiǎn)的賠付。3、李XX的傷不是在車輛行駛過程中造成的，一審中提交的證據(jù)(視頻)僅顯示李XX受傷，并不能證明受傷的原因，達(dá)不到保險(xiǎn)合同約定賠付的證明目的，不能證明李XX是車上人員，所以，該公司不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。4、李XX在一審訴狀中稱事故發(fā)生前為豫Ｐ×××**駕駛員，而依據(jù)《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》9．7(3)的約定，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛機(jī)動(dòng)車牽引掛車屬于無有效駕駛證情形，依約定不予賠付。
李XX辯稱，1、本案事故發(fā)生時(shí)仍處于未熄火的狀態(tài)，屬于車輛行駛過程中，李XX準(zhǔn)備下車查看貨物，屬于意外事故，病歷及某保險(xiǎn)公司查勘均能證明系車上人員。事故發(fā)生系車輛行駛中未熄火狀態(tài)下，意外摔傷，當(dāng)時(shí)與李XX一同開車的同車司機(jī)可以證明，一審已作證，事故屬于意外，不屬于公安機(jī)關(guān)處理，李XX摔傷后旁邊圍觀者拍攝了視頻錄像，視頻錄像顯示涉案車輛與李XX同車的另一個(gè)駕駛?cè)藛T（即證人），住院期間某保險(xiǎn)公司對(duì)李XX進(jìn)行人傷查勘，病歷清楚的記載為從貨車上摔傷，能證明本案發(fā)生的真實(shí)性，能證明李XX為車上人員。2、某保險(xiǎn)公司一審已自認(rèn)愿意在保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行理賠，二審上訴不應(yīng)賠償，違反禁止反言原則。3、保險(xiǎn)公司上訴依據(jù)的系未向投保人告知示明的免除保險(xiǎn)人的格式條款，不應(yīng)發(fā)生法律效力。保險(xiǎn)公司制的保險(xiǎn)合同中的限縮性條款，保險(xiǎn)公司具有明確提示及告知義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條1.2款規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款具有提示及說明義務(wù)。本案中，在投保人投保時(shí)及在李XX住院治療期間，某保險(xiǎn)公司工作人員到醫(yī)院進(jìn)行查勘時(shí)，李XX持理賠資料到某保險(xiǎn)公司理賠以及一審訴訟期間，某保險(xiǎn)公司從未提起過該條款，從未告知過李XX本案根據(jù)保險(xiǎn)條款拒賠的案件。4、不屬于涉案保單涉及的兩份保險(xiǎn)條款中的免責(zé)范圍，保險(xiǎn)公司對(duì)“意外”的規(guī)定自相矛盾。李XX從未見到保險(xiǎn)條款，經(jīng)網(wǎng)上查閱保單中《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款（A）款》和《附保意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（B）條款》發(fā)現(xiàn)，所有免責(zé)義務(wù)中，均未提到某保險(xiǎn)公司所稱免責(zé)內(nèi)容。《附保意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（B）條款》并未限制“意外”的范圍。5、事故發(fā)生時(shí)李XX未駕車，屬于車上人員，根據(jù)保險(xiǎn)條款，是否具有駕駛資格不影響本案的理賠。
李XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司賠償李XX醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等損失共計(jì)139891.06元；2、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年9月14日上午10時(shí)許，車輛主駕李海東與副駕李XX駕駛豫Ｐ×××**號(hào)重型半掛車行駛至阜陽市××西北商貿(mào)城處時(shí)，發(fā)現(xiàn)車輛裝載貨物存在掉落的可能，副駕李XX下車查看時(shí)，在下車過程中不慎摔傷。事故發(fā)生后，李XX住院治療21天，支出醫(yī)療費(fèi)28129.31元。李XX申請(qǐng)法院委托周口三川法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定。李XX傷殘程度評(píng)定為十級(jí)。誤工期限150-180日，護(hù)理期限60-90日，營(yíng)養(yǎng)期限60日。支出鑒定費(fèi)1720元。李方堂系李XX之父，曲玉梅系李XX之母，李XX兄妹五人。李XX在事故發(fā)生前一直從事交通運(yùn)輸業(yè)，故其誤工費(fèi)應(yīng)按上一年度河南省交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)年平均工資61455元計(jì)算。另查明，李XX所乘坐的豫Ｐ×××**號(hào)重型半掛車在某保險(xiǎn)公司處投有團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)。其中包含：交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額300000元，總保險(xiǎn)金額900000元；附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額30000元，總保險(xiǎn)金額90000元，每次事故免賠100元，給付比例80%。保險(xiǎn)期間為2018年4月18日至2019年4月17日止。本案發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，李XX、某保險(xiǎn)公司雙方簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效。李XX作為豫Ｐ×××**號(hào)重型半掛車的乘客，在車輛保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生事故，其應(yīng)享有保險(xiǎn)利益，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行賠償。綜上所述，李XX請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金的合理部分，本院予以支持。即李XX醫(yī)療費(fèi)22503.45元（28129.31元×80%），住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1050元（50元/天×21天）、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1200元（20元/天×60天）、殘疾賠償金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)4197.80元、精神撫慰金5000元、誤工費(fèi)30306.58元（61455元/年÷365天×180天）、護(hù)理費(fèi)9745.15元（39522元/年÷365天×90天）、交通費(fèi)420元（20元/天×21天）、鑒定費(fèi)1720元，共計(jì)139891.36元。由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)139791.36元【139891.36元-免賠額100元】。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第二十三條、第六十四條規(guī)定，判決：1.某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起七日內(nèi)賠付李XX139791.36元。2.駁回李XX其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1549元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請(qǐng)求提交證據(jù)。本院依法組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。某保險(xiǎn)公司提交《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》證明本案車輛在行駛過程或?yàn)榫S護(hù)該車輛運(yùn)行、加油、加水、換胎停放過程中造成的人員受傷才適用該保險(xiǎn)條款。李XX質(zhì)證認(rèn)為對(duì)真實(shí)性無異議，但保險(xiǎn)責(zé)任的范圍對(duì)方未向李XX告知過，涉案保險(xiǎn)險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，對(duì)于該保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司的理賠人員均在上訴前也不知道該條款的存在。
本院查明，本案王雁鵬在某保險(xiǎn)公司投?！秷F(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)》，該險(xiǎn)種屬人身保險(xiǎn)，本案案由應(yīng)為人身保險(xiǎn)合同。本院對(duì)一審法院查明認(rèn)定的其他事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)：李XX的傷情是否屬涉案保險(xiǎn)合同理賠范圍，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。涉案車輛投保有團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為涉案車輛的駕駛?cè)藛T及乘客，李XX在車輛運(yùn)行過程中意外受傷，起訴要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為李XX所受傷害不符合《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》2．1．4、2．1．5約定的賠償條件，該公司不應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。李XX提供的保險(xiǎn)單上并無《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》2．1．4、2．1．5相關(guān)內(nèi)容，且該內(nèi)容屬于減輕該公司賠償責(zé)任的條款，屬于免責(zé)條款范圍，某保險(xiǎn)公司對(duì)該條款負(fù)有提示及明確說明義務(wù)。某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款對(duì)相關(guān)條款內(nèi)容并未加粗加黑，且也并未提交證據(jù)證明對(duì)《交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)條款(A款)》的相關(guān)條款內(nèi)容交付給投保人，且向投保人履行了明確說明義務(wù)，某保險(xiǎn)公司上訴稱依據(jù)該保險(xiǎn)條款該公司免責(zé)的理由不能成立，本院不予支持。
關(guān)于李XX受傷及是否屬于理賠人員范圍問題。一審中，李XX提供現(xiàn)場(chǎng)錄像及申請(qǐng)本案車輛駕駛員到庭,證明李XX受傷屬于下車查看貨物意外摔傷，屬于車上人員且是在行駛過程中意外受傷。本案保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)車輛的駕駛?cè)藛T及乘客，本案事故時(shí)車輛由他人駕駛，李XX是否具有相應(yīng)駕駛資格，不影響其以乘客身份主張賠償，某保險(xiǎn)公司上訴稱李XX在實(shí)習(xí)期屬無有效駕駛資格，不應(yīng)予賠償?shù)睦碛刹荒艹闪?，本院不予支持?br>綜上所述，某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3098元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　智衛(wèi)東
審判員　　沈華秋
審判員　　曹春萍
二〇一九年八月三十一日
法官助理王秋潔
書記員張夢(mèng)佳