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（2019）晉08民終823號 人身保險合同糾紛 二審 民事 運(yùn)城市中級人民法院 2019-07-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：河南省三門峽市。
負(fù)責(zé)人：韓XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X甲，河南宇萃律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，臨猗縣卓里工貿(mào)區(qū)東將軍屯村**居民，現(xiàn)住臨猗縣（菜市口）。
委托訴訟代理人：賈X，山西正豪律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：楊X乙，山西正豪律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人劉XX人身保險合同糾紛一案，不服山西省臨猗縣人民法院（2018）晉0821民初2727號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月11日立案后，依法組成合議庭對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：依法改判上訴人承擔(dān)13.8萬元的保險金，異議金額72000元。事實(shí)及理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不準(zhǔn)確，應(yīng)予改判。被上訴人在交通事故所造成的傷殘應(yīng)該按照《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)所做出的傷殘等級進(jìn)行評估，我公司根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》第2.2.2條殘疾保險責(zé)任、第7條合法性保證條款規(guī)定，根據(jù)原告以《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)所作出的傷殘等級鑒定結(jié)果，按照《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項(xiàng)意外傷害對應(yīng)責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金，我公司應(yīng)支付原告?zhèn)麣埍ｋU金108000元，支付原告意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金30000元，合計138000元。綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律不準(zhǔn)確，依法應(yīng)予改判。請二審法院查明事實(shí)，依法作出公正判決。
劉XX辯稱，原審判決依據(jù)的是上訴人的保險條款進(jìn)行判決的，醫(yī)療費(fèi)也是依據(jù)條款進(jìn)行判決的。綜上，請求駁回上訴，維持原判。
劉XX向一審法院起訴請求：一、依法判令被告立即支付原告意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金30000元及意外傷殘保險金180000元；二、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2017年5月21日投保人臨猗縣達(dá)通順車輛服務(wù)有限公司為晉ＭXXXXX號重型倉式營運(yùn)貨車在被告人保三門峽分公司投保駕駛?cè)藛T意外傷害保險，被告人保三門峽分公司向其出具了《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司駕乘人員意外傷害保險》保險單，該保險合同載明：投保人為臨猗縣達(dá)通順車輛服務(wù)有限公司；機(jī)動車號牌號碼：晉ＭXXXXX；保險期間：2017年5月21日0時至2018年5月20日24時止；保險費(fèi)合計900元；保險項(xiàng)目：駕駛或乘坐營運(yùn)貨車意外傷害身故、殘疾，給付每人保險金額人民幣300000元，適用《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，給付每人保險金額30000元，適用《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（B款）條款》；被保險人為本保險單所載機(jī)動車號牌號碼對應(yīng)車輛的駕駛?cè)藛T及乘客?！吨袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》第2.2.2條殘疾保險責(zé)任條款載明：“被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項(xiàng)意外傷害對應(yīng)責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金。……”。《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（B款）條款》第2.1（3）條載明：“保險人所負(fù)給付意外醫(yī)療保險金的責(zé)任以本附加保險合同項(xiàng)下的保險金額為限，……”。
同時查明：2017年7月5日23時40分許，原告劉XX駕駛晉ＭXXXXX號貨運(yùn)車輛行駛至隨岳高速公路隨岳向171KM+600M處，車輛尾隨撞上前方由陳詩旭駕駛的車牌號為鄂ＤXXXXX號的中型自卸貨車的尾部，發(fā)生交通事故，造成原告劉XX、鄂ＤXXXXX號車輛駕駛?cè)岁愒娦?、乘坐人陳江波三人受傷，兩車不同程度受損，兩車所載貨物及交通設(shè)施受損的道路交通事故，經(jīng)湖北省公安廳高速公路警察總隊三支隊京山大隊作出交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定劉XX負(fù)事故的主要責(zé)任，陳詩旭負(fù)事故的次要責(zé)任。該事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。原告劉XX受傷后經(jīng)京山縣人民醫(yī)院、武漢市第三醫(yī)院、山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院等醫(yī)院搶救治療，共計支出醫(yī)療費(fèi)377505.38元。該交通事故造成的人身及財產(chǎn)損害賠償已另案處理，該案中，原告的傷情經(jīng)臨猗縣司法鑒定中心根據(jù)《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為：劉XX全身多處燒傷構(gòu)成八級傷殘，腹部損傷、腹壁疝形成、右下肢損傷分別構(gòu)成十級傷殘。本案審理中，根據(jù)原告的申請，經(jīng)運(yùn)城市中級人民法院委托臨猗縣司法鑒定中心依據(jù)雙方簽訂的保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，對原告所受損傷進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果為：劉XX的Ⅲ度以上燒傷構(gòu)成五級傷殘，原告支出鑒定費(fèi)1500元。
上述事實(shí)有湖北省公安廳高速公路警察總隊三支隊京山大隊交通事故認(rèn)定書、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司駕乘人員意外傷害保險單、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交通出行人身意外傷害保險條款》、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險（B款）條款》、《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》各一份、原告劉XX的駕駛證及道路貨物運(yùn)輸駕駛資格證各一份、京山縣人民醫(yī)院、武漢市第三醫(yī)院、山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及病歷、臨猗縣司法鑒定中心（2018）臨鑒字第499號司法鑒定意見書一份、鑒定費(fèi)票據(jù)一份，在卷佐證。
一審法院認(rèn)為,臨猗縣達(dá)通順車輛服務(wù)有限公司作為投保人，為晉ＭXXXXX號重型倉式營運(yùn)貨車在被告人保三門峽分公司投保駕駛?cè)藛T意外傷害保險，被保險人為本保險單所載機(jī)動車號牌號碼對應(yīng)車輛的駕駛?cè)藛T及乘客，被告人保三門峽分公司向其出具了保險單，上述合同符合相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)確認(rèn)為有效合同。依據(jù)該合同約定，原告劉XX作為晉ＭXXXXX號營運(yùn)貨車的駕駛員，在運(yùn)輸途中發(fā)生意外傷害，且在合同約定的保險期間，原告即成為該合同約定的被保險人，有權(quán)根據(jù)該合同約定獲得被告支付的意外傷害殘疾保險金和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金。對于原告的意外傷害殘疾保險金，根據(jù)合同約定，原告所受損傷經(jīng)司法鑒定中心確定為5級傷殘，對應(yīng)的給付比例為60%，應(yīng)按該項(xiàng)保險金額300000元的60%計算，即180000元；原告的意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金，因原告的醫(yī)療費(fèi)已超過30000元，根據(jù)該合同約定應(yīng)按最高限額30000元計算。綜上，被告應(yīng)支付原告意外傷害殘疾保險金180000元及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險金30000元，合計210000元。至于被告主張根據(jù)原告以《人身損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)所作出的傷殘等級，按照《評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以本合同上所載的該項(xiàng)意外傷害對應(yīng)責(zé)任的保險金額給付殘疾保險金計算，應(yīng)支付原告?zhèn)麣埍ｋU金108000元，沒有事實(shí)和法律根據(jù)，且與保險合同約定相違背，不予采信。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條之規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告劉XX保險金人民幣210000元。案件受理費(fèi)2225元，鑒定費(fèi)1500元，合計3725元由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)為：被上訴人的意外傷害殘疾保險金應(yīng)如何計算。上訴人對本案交通事故中被上訴人所受傷殘等級沒有異議，根據(jù)雙方簽訂的《駕乘人員意外傷害保險合同》約定，每名駕駛（乘）員的意外傷害身故、殘疾保險金額為300000元，被上訴人劉XX的傷殘等級為五級，原審判決根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》中“與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10%，每級相差10%”的規(guī)定確定五級傷殘對應(yīng)的保險金給付比例為60%，上訴人應(yīng)給付被上訴人傷殘保險金180000元符合雙方合同中的約定，并無不當(dāng)。
綜上，上訴人上訴請求無事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，不能成立，本院不予支持；原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1600元，由被上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　高軍武
審判員　　王曉明
審判員　　胡東革
二〇一九年七月五日
書記員　　李　聰