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（2019）黑0208民初28號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市梅里斯達(dá)斡爾族區(qū)人民法院 2019-06-18

原告：陳XX，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達(dá)斡爾族區(qū)，
委托代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務(wù)所，專職律師，執(zhí)業(yè)證號：12302201611489177。
委托代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所，專職律師，執(zhí)業(yè)證號：12302201011197125。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：鄭州市金水區(qū)、16層及東配樓1層。統(tǒng)一社會信用代碼91410100667243XXXX。（以下簡稱中國人壽鄭州支公司）
負(fù)責(zé)人：賈XX，職務(wù)總經(jīng)理。
委托代理人：段XX，男，漢族，該公司員工，住鄭州市金水區(qū)。
原告陳XX與被告中國人壽鄭州支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，原告于2019年1月9日向本院提起訴訟，本院受理后，依法組成合議庭，于2019年5月16日公開開庭進(jìn)行審理，原告陳XX委托代理人劉X、被告中國人壽鄭州支公司委托代理人段XX到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳XX向本院提出訴訟請求：1.請求判決被告按保險(xiǎn)合同約定向原告支付意外傷殘保險(xiǎn)金50，000.00元、意外傷害醫(yī)療1，398.99元，合計(jì)51，398.99元；2.請求判決本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告是黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達(dá)斡爾族區(qū)達(dá)呼店鎮(zhèn)達(dá)呼店村的村民，2017年4月12日原告陳XX經(jīng)業(yè)務(wù)員通過上海皓為商務(wù)咨詢有限公司投保了被告保險(xiǎn)公司的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)一份，約定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額為50，000.00元/份；意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額為10，000.00元/份、意外傷害住院津貼50元/天;被保險(xiǎn)人為原告陳XX，保險(xiǎn)期間1年，自2017年4月12日-2018年4月21日，保險(xiǎn)單號為：827112017410111000205。投保后原告并未收到保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)條款。2017年10月18日，陳XX在騎自行車不慎摔倒摔傷，導(dǎo)致陳XX“鎖關(guān)節(jié)脫位等”，住院治療共計(jì)5天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)2114.83元，后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見書認(rèn)定，陳XX所受損傷評定十級傷殘等級。事故發(fā)生后，原告即向被告某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請，被告知其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司不能予以賠償，且醫(yī)療費(fèi)根據(jù)損失補(bǔ)償原則，原告醫(yī)療費(fèi)己經(jīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌部門支付大部分醫(yī)療費(fèi)，僅賠付醫(yī)療費(fèi)715.84元、住院津貼250元。原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng)，故向貴院提起訴訟。
被告中國人壽鄭州支公司辯稱，第一，原告私自進(jìn)行傷殘鑒定未按保險(xiǎn)條款約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以我司無法承認(rèn)其鑒定結(jié)論，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)傷殘賠償責(zé)任，二、訴訟費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由原告承擔(dān)。原告為被保險(xiǎn)人并不是投保人，沒有權(quán)利否認(rèn)掉我司與投保人之間的合法保險(xiǎn)合同，本案投保人也并沒有否認(rèn)我司與投保人保險(xiǎn)合同存在不合法的問題，我司與投保人簽訂的合同完全符合保險(xiǎn)法第17條的規(guī)定，第二，原告在第三方處購買保險(xiǎn)包括理賠也是通過第三方進(jìn)行理賠，實(shí)際上原告已完全授權(quán)或同意第三方代為承保和理賠。應(yīng)對這種實(shí)際授權(quán)的行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2017年4月12日原告陳XX經(jīng)業(yè)務(wù)員的推薦投保了被告保險(xiǎn)公司的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)一份，約定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額為50，000.00元/份；意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額為10，000.00元/份、意外傷害住院津貼50元/天;被保險(xiǎn)人為原告陳XX，保險(xiǎn)期間1年，自2017年4月12日至2018年4月21日，保險(xiǎn)單號為：827112017410111000205。2017年10月18日，陳XX在騎自行車不慎摔倒摔傷，導(dǎo)致陳XX“鎖關(guān)節(jié)脫位等”，住院治療共計(jì)5天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)2114.83元，后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院法醫(yī)鑒定所出具司法鑒定意見書認(rèn)定，陳XX所受損傷評定十級傷殘等級。事故發(fā)生后，原告即向被告某保險(xiǎn)公司提出了理賠申請，保險(xiǎn)公司就醫(yī)療費(fèi)及住院津貼賠付965.84元后余款雙方協(xié)商未果。故原告向法院提起訴訟。
上述事實(shí)，有人身意外傷害保險(xiǎn)賠款計(jì)算書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷書、住院病案以及司法意見鑒定書、原告受傷后意外受傷證明、原告?zhèn)笳掌?、證據(jù)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單予以證實(shí)。
本院認(rèn)為，原告陳XX作為被保險(xiǎn)人在被告中國人壽鄭州支公司處投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，原告陳XX支付了相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同是合同雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，關(guān)于本案的爭議焦點(diǎn)歸納如下：
一、本案的合同效力問題，通過被告提交的證據(jù)投保單來看，該保險(xiǎn)合同投保人是上海皓為商務(wù)咨詢有限公司；原告是黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達(dá)斡爾族區(qū)達(dá)呼店鎮(zhèn)達(dá)呼店村的村民，而該公司位置卻在上海市虹口區(qū)，原告稱該投保產(chǎn)品是從業(yè)務(wù)員處購買獲得，并未稱自己是該公司的員工，同時(shí)被告也沒有闡述及證明上海皓為商務(wù)咨詢有限公司所承辦的公司是何種公司，本案從公平角度出發(fā)，不應(yīng)因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人沒有盡到最大誠信原則、沒有盡到審慎審查義務(wù)、投保人不適格等因保險(xiǎn)人的問題否認(rèn)保險(xiǎn)合同的關(guān)系，免除保險(xiǎn)人的責(zé)任，且從原告提交的人身意外傷害保險(xiǎn)賠款計(jì)算書、及被告承認(rèn)已經(jīng)給付了醫(yī)療費(fèi)及住院津貼的陳述來看，原告已經(jīng)作為被保險(xiǎn)人被錄入到中國人壽保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)中并附有姓名、投保期限等詳細(xì)信息，且原告支付了相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，在賠款計(jì)算書中也負(fù)有該公司理賠部的公章，故本案所涉的保險(xiǎn)合同關(guān)系應(yīng)屬有效，本院予以確認(rèn)。
二、關(guān)于本案爭議的合同條款的效力，原告陳XX所投團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同采用的是中國人壽鄭州支公司提供的格式合同，其中《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》對被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制，排除了部分被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的權(quán)利,人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)鑒定系行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其規(guī)定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)過于狹窄，應(yīng)屬保險(xiǎn)法規(guī)定的排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利、免除保險(xiǎn)人依法承擔(dān)義務(wù)的情形，因此該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。按照法律規(guī)定，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明并與對方協(xié)商，本案中，被告應(yīng)當(dāng)舉證證明是如何對投保人履行說明免責(zé)條款的義務(wù)而不能以投保人在被告中國人壽鄭州支公司提供的、由被告中國人壽鄭州支公司事先擬定的格式文本合同中簽字、蓋章就此來替代被告中國人壽鄭州支公司的“明確說明”義務(wù)，且在被告提交的投保單中未有“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”及按比例賠付的條款，被告也未有證據(jù)證明向投保人提供過附帶的條款。故本院認(rèn)為該合同及相關(guān)條款本身不能足以證明被告中國人壽鄭州支公司履行了對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款向投保人作出明確說明的義務(wù)，本案中被告除了合同及條款外未提供其他證據(jù)證明其履行了“明確說明”的義務(wù)，因此按照法律規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。
三、關(guān)于被告中國人壽鄭州支公司對于鑒定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告殘疾保險(xiǎn)金的問題。中國人壽鄭州支公司對意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行承保，原告因在騎自行車不慎摔倒摔傷受傷，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)《人身損傷殘疾程度分級》標(biāo)準(zhǔn)評定原告?zhèn)麣埣墑e并無不當(dāng)。條款約定的被告采用《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》作為殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是縮小了被告的保險(xiǎn)責(zé)任，減少受益人獲得賠償?shù)姆秶?，且該?biāo)準(zhǔn)不符合現(xiàn)行司法實(shí)踐中采用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條之規(guī)定，該條款應(yīng)屬無效條款。同時(shí)被告稱該鑒定是未通知中國人壽鄭州支公司到場、鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用錯誤請求重新鑒定，但該鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人員具有合法資質(zhì)，并依據(jù)相應(yīng)的國家法定標(biāo)準(zhǔn)評定陳XX傷殘等級并無不當(dāng)，而且中國人壽鄭州支公司主張適用保險(xiǎn)合同所附保險(xiǎn)條款規(guī)定的行業(yè)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，系免除其責(zé)任、排除陳XX應(yīng)獲得保險(xiǎn)賠償權(quán)利的格式條款，且被告中國人壽鄭州支公司提出重新鑒定申請理由亦不符合《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>》第二十七條規(guī)定的重新鑒定的條件，故被告中國人壽鄭州支公司提出對原告陳XX受傷殘疾等級重新鑒定的申請不予準(zhǔn)許。
四、對于保險(xiǎn)賠償數(shù)額的認(rèn)定的問題。原告在訴狀及整個(gè)庭審中主張意外傷害殘疾保險(xiǎn)限額為50000.00元/份、意外醫(yī)療保險(xiǎn)限額為10000.00元/份，該原告陳述的事實(shí)被告在庭審中未予否認(rèn)、且針對了賠付進(jìn)行答辯，故本院認(rèn)可原告提供的限額數(shù)。原告陳XX發(fā)生意外事故受傷，符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于意外傷害的定義，應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)事故，陳XX為農(nóng)村戶籍，所受損傷經(jīng)鑒定為10級傷殘，陳XX評定傷殘時(shí)年滿53周歲，根據(jù)公平原則，應(yīng)根據(jù)其受傷殘等級參照2018年農(nóng)村常住居民人均可支配收入13804.00元計(jì)算20年、按照10%的比例予以賠付，故應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限定的額度內(nèi)賠償意外傷殘保險(xiǎn)金27608.00元，另原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2114.83，被告保險(xiǎn)公司已經(jīng)向原告給付715.84元醫(yī)療費(fèi)、250.00元住院津貼，故扣除已經(jīng)給付的醫(yī)療費(fèi)715.84元被告中國人壽鄭州支公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限定的額度內(nèi)賠償意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1398.99元。另外被告稱“原告已完全授權(quán)或同意第三方代為承保和理賠”，此主張沒有任何證據(jù)予以證實(shí)，且任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利，故本院對此主張不予采信。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第四條、第九條第一款、第十三條第一款《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第二十七條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付原告陳XX意外傷殘保險(xiǎn)金27608.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1398.99元，合計(jì)29006.99元；
二、駁回原告的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)1085.00元由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)525.17元、余下訴訟費(fèi)559.83元由原告負(fù)擔(dān)。
如未按判決指定期間履行給付金錢義務(wù)的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行的債務(wù)利息。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審　判　長　　關(guān)玉峰
人民陪審員　　李厚文
人民陪審員　　朱世杰
二〇一九年六月十八日
書　記　員　　劉釋然