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（2019）滬74民終994號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-02-17

上訴人(原審原告)：重慶利洋金屬結(jié)構(gòu)有限公司，住所地重慶市。
法定代表人：黃XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，北京盈科(重慶)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：古XX，北京盈科(綿陽(yáng))律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所中國(guó)(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)陸家嘴環(huán)路XXX號(hào)。
負(fù)責(zé)人：楊X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，上海市中天陽(yáng)律師事務(wù)所律師。
原審第三人：重慶佑多人力資源管理有限公司，住所地重慶市。
法定代表人：趙XX。
上訴人重慶利洋金屬結(jié)構(gòu)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)利洋公司)因與被上訴人、原審第三人重慶佑多人力資源管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)佑多公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市浦東新區(qū)人民法院(2018)滬0115民初79354號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人利洋公司上訴請(qǐng)求：撤銷(xiāo)一審判決，改判支持其一審全部訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：1.利洋公司是適格的訴訟主體，有權(quán)主張保險(xiǎn)賠償。原審第三人佑多公司系受利洋公司的委托代辦商業(yè)保險(xiǎn)，死者陶長(zhǎng)國(guó)系保險(xiǎn)合同的承保人員。2.《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)》載明陶長(zhǎng)國(guó)死于腦干出血，但導(dǎo)致腦干出血的原因不明。在未經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行死因鑒定的情況下，一審判決直接認(rèn)定其因疾病死亡沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。3.一審判決認(rèn)為應(yīng)由利洋公司承擔(dān)證明陶長(zhǎng)國(guó)死因?yàn)橐馔饣蚵殬I(yè)病的舉證責(zé)任，屬于適用法律錯(cuò)誤。在申請(qǐng)理賠時(shí)，利洋公司已經(jīng)提供了其所能提供的全部證明和資料，被上訴人某保險(xiǎn)公司沒(méi)有及時(shí)查勘現(xiàn)場(chǎng)和要求尸檢，未依法履行核賠義務(wù)，導(dǎo)致陶長(zhǎng)國(guó)死因不明?，F(xiàn)有證據(jù)不能排除陶長(zhǎng)國(guó)死于意外或職業(yè)病，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被上訴人某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)：1.上訴人利洋公司不具備訴訟主體資格。本案系利洋公司和原審第三人佑多公司惡意串通挑起的訴訟。退一步講，保險(xiǎn)合同有別于其他合同，即便存在隱名代理，也只適用于投保人，對(duì)于被保險(xiǎn)人的身份不能轉(zhuǎn)變，否則存在道德風(fēng)險(xiǎn)。雇主責(zé)任險(xiǎn)是按照被保險(xiǎn)人所從事的行業(yè)來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)最終計(jì)算保費(fèi)，如果知道被保險(xiǎn)人所從事的行業(yè)是加工制造業(yè)的話，不可能按照現(xiàn)有保費(fèi)來(lái)承保。2.本案死者陶長(zhǎng)國(guó)并非佑多公司的員工，故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。3.無(wú)論從工傷申報(bào)確認(rèn)表還是醫(yī)院病歷記錄來(lái)看，均表明陶長(zhǎng)國(guó)死因系疾病，利洋公司對(duì)于涉案事故系意外或職業(yè)病應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。故請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
原審第三人佑多公司未發(fā)表意見(jiàn)。
利洋公司向一審法院起訴，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金801,800元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年10月20日，利洋公司與陶長(zhǎng)國(guó)簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》，勞動(dòng)期限自2017年10月21日至2018年10月20日止；工作崗位為雜工，主要工作內(nèi)容為打雜(組裝產(chǎn)品)。2018年3月30日，利洋公司與佑多公司簽訂《委托辦理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，約定根據(jù)利洋公司的需求，利洋公司委托佑多公司給利洋公司的員工、雇員或雇工代辦社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)；協(xié)議有效期從2018年4月起至2019年3月19日8時(shí)止。2018年3月28日，佑多公司簽署雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單，投保人及被保險(xiǎn)人均為佑多公司，保險(xiǎn)期限自2018年4月1日0時(shí)起至2019年3月31日24時(shí)止；保險(xiǎn)項(xiàng)目為死亡、傷殘每人每次賠償限額800,000元，醫(yī)療費(fèi)每人每次賠償限額200,000元；雇員人數(shù)2006人。2018年3月30日，某保險(xiǎn)公司簽發(fā)了佑多公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，載明：險(xiǎn)種名稱(chēng)為雇主責(zé)任險(xiǎn)(A)款；保單號(hào)碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXXX93；被保險(xiǎn)人為佑多公司；保險(xiǎn)期限自2018年4月1日零時(shí)起至2019年3月31日二十四時(shí)止；保險(xiǎn)項(xiàng)目為死亡、傷殘(每人賠償限額800,000元)，醫(yī)療費(fèi)用(每人賠償限額200,000元，根據(jù)工傷保險(xiǎn)診療目錄報(bào)銷(xiāo))，住院津貼(每人賠償限額100元/天，不超過(guò)180天)，誤工費(fèi)(每人賠償限額60元/天，不超過(guò)180天)；人數(shù)總計(jì)2006人；適用條款為雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款。雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第三條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人所聘用員工在受雇過(guò)程中(包括上下班途中)，從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償?！崩蠊締T工陶長(zhǎng)國(guó)在該保險(xiǎn)單承保人員清單中。2018年5月27日下午3時(shí)30分左右，陶長(zhǎng)國(guó)在利洋公司車(chē)間組裝模塊時(shí)摔倒。同日16時(shí)10分陶長(zhǎng)國(guó)至重慶市巴南區(qū)一品街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心入院治療，診斷為腦血管意外。陶長(zhǎng)國(guó)于同日18時(shí)53分出院，出院診斷為，主要診斷腦干的腦內(nèi)出血、其他診斷為高血壓病3級(jí)(極高危)和高脂血癥；出院醫(yī)囑為轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。2018年5月28日0時(shí)33分，陶長(zhǎng)國(guó)至重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院住院治療，入院診斷為腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、吸入性肺炎、高血壓3級(jí)(很高危組)。陶長(zhǎng)國(guó)于2018年5月29日8時(shí)50分死亡，死亡診斷為腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、吸入性肺炎、高血壓3級(jí)(很高危組)，死亡原因?yàn)槟X干出血。該院并出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。2018年5月31日，陶長(zhǎng)國(guó)在重慶市綦江區(qū)殯儀館火化。陶長(zhǎng)國(guó)戶口于2018年6月8日注銷(xiāo)。2018年5月31日，利洋公司與陶長(zhǎng)國(guó)家屬肖曉利(陶長(zhǎng)國(guó)妻子)、陶雨晨(陶長(zhǎng)國(guó)女兒)、周延沅(陶長(zhǎng)國(guó)繼女)、陶清發(fā)(陶長(zhǎng)國(guó)父親)在重慶市綦江區(qū)文龍街道辦事處人民調(diào)解委員會(huì)主持調(diào)解下達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》，確定利洋公司賠償801,800元，于2018年5月31日前支付200,000元，余款2018年10月20日前支付。2018年5月31日，重慶市綦江區(qū)文龍街道辦事處人民調(diào)解委員會(huì)出具證明，證明利洋公司支付了肖曉利現(xiàn)金200,000元，并有肖曉利收到200,000元的收條，利洋公司并通過(guò)轉(zhuǎn)賬形式支付給肖曉利601,800元。2018年12月11日，肖曉利向重慶市巴南區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)?zhí)臻L(zhǎng)國(guó)工傷。2019年1月22日，重慶市巴南區(qū)人力資源和社會(huì)保障局出具了認(rèn)定視同工傷決定書(shū)，予以認(rèn)定為視同工傷。
利洋公司向某保險(xiǎn)公司索賠，某保險(xiǎn)公司以本次事故原因?yàn)樘臻L(zhǎng)國(guó)上班期間疾病死亡，不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由予以拒賠。利洋公司及肖曉利就此分別向保監(jiān)局上海監(jiān)管局投訴，要求追究某保險(xiǎn)公司跨省經(jīng)營(yíng)的法律責(zé)任并及時(shí)履行賠償責(zé)任。佑多公司就此投訴向上海保監(jiān)局作出了情況說(shuō)明，明確對(duì)涉案責(zé)任保險(xiǎn)條款及責(zé)任均已理解透徹，對(duì)某保險(xiǎn)公司的責(zé)任認(rèn)定、理賠處理均無(wú)異議，死者陶長(zhǎng)國(guó)家屬的賠償訴求對(duì)象是利洋公司，要求其承擔(dān)用工方的賠償責(zé)任，利洋公司為逃避自身賠償責(zé)任進(jìn)行此次投訴，與該公司投保行為無(wú)關(guān)，不具有投訴資質(zhì)。
一審法院認(rèn)為，佑多公司與某保險(xiǎn)公司簽訂涉案保險(xiǎn)合同合法有效。佑多公司雖然未到庭，但書(shū)面確認(rèn)系受利洋公司委托，為利洋公司代辦商業(yè)保險(xiǎn)，雙方并簽訂了《委托辦理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，向某保險(xiǎn)公司投保了涉案保險(xiǎn)合同。利洋公司的員工陶長(zhǎng)國(guó)系上述保險(xiǎn)合同承保人員，故陶長(zhǎng)國(guó)為涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人之一。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，利洋公司在承擔(dān)了陶長(zhǎng)國(guó)的賠償責(zé)任后，有相應(yīng)的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。但陶長(zhǎng)國(guó)在工作期間摔倒，經(jīng)醫(yī)院診斷，其死亡原因系腦干出血，并有高血壓病3級(jí)(極高危)和高脂血癥，系疾病死亡。雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第三條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人所聘用員工在受雇過(guò)程中(包括上下班途中)，從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對(duì)被保險(xiǎn)人根據(jù)勞動(dòng)合同和中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)，須承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。”某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍為從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國(guó)家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，現(xiàn)有證據(jù)證明陶長(zhǎng)國(guó)系因疾病死亡，利洋公司未能提供證據(jù)證明陶長(zhǎng)國(guó)系因從事與本保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外死亡或陶長(zhǎng)國(guó)的疾病系職業(yè)性疾病，故某保險(xiǎn)公司予以拒賠的理由成立，予以采納。利洋公司的訴訟請(qǐng)求，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。佑多公司經(jīng)傳票傳喚，無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，應(yīng)視為其放棄庭審中享有的抗辯權(quán)利。
一審法院遂判決駁回利洋公司的訴訟請(qǐng)求。一審案件受理費(fèi)11,818元，由利洋公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。二審?fù)徶?，上訴人利洋公司陳述，死者陶長(zhǎng)國(guó)是其公司員工，與原審第三人佑多公司沒(méi)有關(guān)系。
經(jīng)審查，一審法院認(rèn)定事實(shí)無(wú)誤，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為上訴人利洋公司是否享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，即其是否為涉案保險(xiǎn)合同關(guān)系的被保險(xiǎn)人；在此前提下，被上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)否就利洋公司對(duì)死者陶長(zhǎng)國(guó)的賠償承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
雇主責(zé)任險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人基于雇傭關(guān)系對(duì)其工作人員依法應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。本案中，原審第三人佑多公司向被上訴人某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人記載為佑多公司。根據(jù)佑多公司和利洋公司的陳述，死者陶長(zhǎng)國(guó)系利洋公司的員工，與佑多公司沒(méi)有雇傭關(guān)系，換言之，涉案保險(xiǎn)合同所載被保險(xiǎn)人對(duì)死者并不承擔(dān)雇主責(zé)任。對(duì)此，利洋公司稱(chēng)，佑多公司系代理其辦理保險(xiǎn)。本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。也即，在保險(xiǎn)合同法律關(guān)系中，權(quán)利義務(wù)的相對(duì)方是投保人和保險(xiǎn)人，通過(guò)二者的合意來(lái)設(shè)立、變更或終止保險(xiǎn)合同關(guān)系，而被保險(xiǎn)人是基于投保人和保險(xiǎn)人的共同約定受保險(xiǎn)合同保障的人。民事法律行為可以通過(guò)代理人實(shí)施，故保險(xiǎn)合同關(guān)系中，投保、簽訂合同等行為均可以代理實(shí)施，但已經(jīng)被確定的被保險(xiǎn)人是投保人和保險(xiǎn)人合意的內(nèi)容，并非民事法律行為，不能適用代理制度。同時(shí)，也并無(wú)證據(jù)證明某保險(xiǎn)公司在簽約時(shí)知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險(xiǎn)人為利洋公司。因此，利洋公司的上述理由不能成立，其并非涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，不享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。此外，雇主責(zé)任險(xiǎn)中的被保險(xiǎn)人為雇主，員工陶長(zhǎng)國(guó)亦不可能成為該類(lèi)保險(xiǎn)合同關(guān)系中的被保險(xiǎn)人。一審法院對(duì)此認(rèn)定有誤，本院依法予以糾正。至于陶長(zhǎng)國(guó)的死亡原因，結(jié)合就醫(yī)過(guò)程、醫(yī)院病歷、認(rèn)定視同工傷決定書(shū)等因素綜合考量，一審法院認(rèn)定其系疾病死亡具有較大可能性并無(wú)不當(dāng)。綜上分析，某保險(xiǎn)公司無(wú)需對(duì)利洋公司的賠償責(zé)任承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
據(jù)此，上訴人利洋公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律雖有不當(dāng)，但裁判結(jié)果無(wú)誤，可予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)11,818元，由上訴人重慶利洋金屬結(jié)構(gòu)有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　吳峻雪
審判員　　周　荃
審判員　　孫　倩
二〇二〇年二月十七日
書(shū)記員　　薛　愷