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（2019）滬74民終987號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-01-20

上訴人(原審原告)：褚XX，女，漢族，住上海市普陀區(qū)。
委托訴訟代理人：沈XX(系上訴人女兒)，女，漢族，住上海市普陀區(qū)。
被上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市黃浦區(qū)。
法定代表人：歐XX，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：陳XX，中豪律師集團(tuán)(上海)事務(wù)所律師。
上訴人褚XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市黃浦區(qū)人民法院(2019)滬0101民初5925號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，于2019年12月2日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人褚XX的委托訴訟代理人沈XX和被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
褚XX上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)一審判決，改判某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣(以下幣種同)38,418.16元；2.本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.2017年12月13日的出院小結(jié)《病程與治療情況》記載：2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測(cè)示EGFR19-del，結(jié)合全身評(píng)估，診斷肺惡性腫瘤……根據(jù)上述記載，確診日期為12月13日。2.瑞金醫(yī)院病理診斷報(bào)告單記載：“胸水沉渣”細(xì)胞沉渣中可見(jiàn)少量異性細(xì)胞，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移。報(bào)告日期為2017年12月14日。上述報(bào)告內(nèi)容亦符合正常流程下組織病理需2周時(shí)間才會(huì)有結(jié)果的情形。3.自2017年11月30日至2017年12月13日，住院期間所有檢測(cè)報(bào)告單上，臨床診斷一欄都記載“肺部陰影”，證明醫(yī)院內(nèi)部評(píng)判惡性腫瘤的確認(rèn)日期的標(biāo)準(zhǔn)是以“病理學(xué)結(jié)果明確診斷為準(zhǔn)”。4.保險(xiǎn)條款第七部分第十四條對(duì)于惡性腫瘤的釋義：惡性腫瘤不受控制的進(jìn)行增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病，經(jīng)病理學(xué)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。根據(jù)上述條款約定，褚XX首次確診日期應(yīng)為2017年12月14日，即病理學(xué)報(bào)告出具日期。5.褚XX遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，如實(shí)回答某保險(xiǎn)公司提出的詢(xún)問(wèn)。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，褚XX的確診日期在系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同約定的等待期內(nèi)，保險(xiǎn)公司按約不承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。原審判決查明事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
褚XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療理賠金38,418.16元；2.訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：1.褚XX女兒沈XX向某保險(xiǎn)公司投?！秱€(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)》，被保險(xiǎn)人為褚XX，保險(xiǎn)期間自2017年11月10日至2018年11月9日，保險(xiǎn)責(zé)任包括醫(yī)療保險(xiǎn)金及惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金額為6,000,000元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為10,000元、惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額為0元。好醫(yī)保-住院醫(yī)療保險(xiǎn)單特別約定處載明：本保險(xiǎn)等待期為30天。本產(chǎn)品一般醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任年度免賠額1萬(wàn)元，若被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤住院，則自住院起當(dāng)前保單年度及續(xù)保保單年度均豁免1萬(wàn)元免賠額，享受0免賠。
《某保險(xiǎn)公司個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患惡性腫瘤，并在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人首先按照約定給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)給付金額達(dá)到一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額后，保險(xiǎn)人對(duì)下述1-3類(lèi)費(fèi)用，按照本合同的約定承擔(dān)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：1.惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用，指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等……3.惡性腫瘤住院前后門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療，在住院前7日(含住院當(dāng)日)和出院后30日(含出院當(dāng)日)內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門(mén)急診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用(但不包括惡性腫瘤特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和惡性腫瘤門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用)。對(duì)于以上三類(lèi)費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的金額，在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付之和以本合同約定的惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付金額達(dá)到本項(xiàng)保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
2.2017年11月6日，褚XX因反復(fù)咳嗽半年有余，伴有黃痰，前往瑞金醫(yī)院就診并拍攝胸部CT。2017年11月30日，褚XX至瑞金醫(yī)院住院接受治療。瑞金醫(yī)院住院病案首頁(yè)記載：入院時(shí)間2017年11月30日，入院后確診日期2017年12月1日，出院時(shí)間2017年12月13日。入院記錄記載：現(xiàn)病史：患者自述2017年8月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸悶，活動(dòng)后明顯，陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，有時(shí)黃痰少量。無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐等不適。未予重視。2月前癥狀加重，自述右側(cè)胸悶明顯。2017年11月16日行胸部CT示右側(cè)胸腔大量積液，伴右肺下葉、中葉及部分上葉肺不張，右肺上葉可疑球形占位，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，4R，7R，10R組，建議支氣管鏡或胸水檢查；左肺下葉含氣囊腔。肝右葉小片低密度影。初步診斷：1.肺惡性腫瘤(可能)；2.胸腔積液(右側(cè)胸腔積液，大量)。主治醫(yī)師首次查房記錄載明：記錄時(shí)間：2017年12月1日，診療計(jì)劃：1.患者影像學(xué)依據(jù)符合惡性腫瘤，完善頭顱MR增強(qiáng)，淋巴結(jié)腹部B超等；2.入院后行診斷性胸腔穿刺。2017年12月3日，主任醫(yī)師首次查房記錄：診斷：1.肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del，胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)，可用TKI藥物治療，定期評(píng)估。胸水引流充分后可行化學(xué)胸膜固定術(shù)，應(yīng)用包括金葡素，白細(xì)胞介素，滑石粉，化療藥物及靶向藥物治療。診療意見(jiàn)：1.持續(xù)每日引流胸水500-1000ml,同時(shí)完善細(xì)胞學(xué)檢查，胸水沉渣送病理。2.完善血及胸水EGFRROS1CMETBRALF基因檢測(cè)，明確有無(wú)靶向藥物指征。2017年12月5日，主治醫(yī)師日常查房記錄記載：診療意見(jiàn)：1.患者胸水找見(jiàn)癌細(xì)胞，惡性腫瘤診斷明確，完善頭顱MR增強(qiáng)、骨掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2.胸水引流后復(fù)查胸片及胸水B超，后予以金葡素胸腔內(nèi)注入，術(shù)后可發(fā)熱，預(yù)防性胸腔內(nèi)注入地塞米松抗過(guò)敏、利多卡因止痛，消炎痛栓退熱。2017年12月7日，主治醫(yī)師日常查房記錄記載：診療意見(jiàn)：1.繼續(xù)予以頭孢西丁抗感染，易善復(fù)保肝治療；2.右側(cè)少量氣胸，囑吸氧；3.胸水引流結(jié)束后胸部增強(qiáng)CT檢查，明確肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定分期。出院記錄及出院小結(jié)記載：患者入院后于2017年12月1日行胸腔穿刺引流術(shù)，引流充分后復(fù)查胸片胸水B超未見(jiàn)明顯積液，行金葡素化學(xué)胸膜固定術(shù)，術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱予以對(duì)癥退熱處理。脫落細(xì)胞學(xué)找到腺癌細(xì)胞，同時(shí)胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測(cè)示EGFR19-del，結(jié)合全身評(píng)估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)。
一審法院認(rèn)為，一審?fù)徶?，褚XX與某保險(xiǎn)公司對(duì)于被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診罹患惡性腫瘤的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任；被保險(xiǎn)人在等待期后被確診的，保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任，不持異議，一審法院予以確認(rèn)。故本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為褚XX本次就診疾病的確診時(shí)間是否在等待期內(nèi)。本案所涉保險(xiǎn)合同的生效日期為2017年11月10日，約定的等待期為30天。根據(jù)瑞金醫(yī)院的病史資料顯示2017年12月1日，褚XX接受胸腔穿刺引流術(shù)，脫落細(xì)胞學(xué)找到腺癌細(xì)胞。2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄記載的診斷意見(jiàn)為肺惡性腫瘤。故一審法院認(rèn)為褚XX在等待期內(nèi)已被確診罹患惡性腫瘤。某保險(xiǎn)公司以此拒賠，符合合同約定，一審法院予以確認(rèn)。一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條之規(guī)定，判決：褚XX的訴訟請(qǐng)求，不予支持。一審案件受理費(fèi)689.30元，由褚XX負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)，本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。褚XX主張一審法院在查明事實(shí)部分遺漏病理診斷報(bào)告單、2017年11月30日褚XX入院時(shí)的臨床診斷、保險(xiǎn)合同關(guān)于癌癥的定義等內(nèi)容。本院認(rèn)為，一審審理中病理診斷報(bào)告單、入院記錄(2017年11月30日)、保險(xiǎn)條款均作為證據(jù),在一審程序中進(jìn)行了舉證與質(zhì)證，一審法院確認(rèn)上述證據(jù)的真實(shí)性并在卷佐證。一審法院根據(jù)本案證據(jù)綜合認(rèn)定案件事實(shí)，與法不悖，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被保險(xiǎn)人是否在等待期內(nèi)初次確診罹患惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司能否因此主張免賠。根據(jù)系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同的約定，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)被初次確診罹患惡性腫瘤的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。本案保險(xiǎn)合同的生效日期為2017年11月10日，等待期屆滿應(yīng)為2017年12月10日。褚XX認(rèn)為初次確認(rèn)罹患惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)應(yīng)以病理學(xué)檢查報(bào)告出具之日為準(zhǔn)，盡管在此之前，主治醫(yī)生已經(jīng)作出了肺惡性腫瘤的臨床診斷，但此時(shí)病理學(xué)檢查報(bào)告尚未出具，故不滿足保險(xiǎn)合同關(guān)于惡性腫瘤的釋義。對(duì)此本院認(rèn)為，患者是否罹患惡性腫瘤屬于客觀事實(shí)，保險(xiǎn)合同在定義惡性腫瘤時(shí)，之所以要求“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于……”，系因?yàn)椴±韺W(xué)檢查是腫瘤診斷的重要手段之一，在缺乏病理學(xué)檢查結(jié)果支持的情況下，臨床診斷可能存在誤診。但正是因?yàn)椴±韺W(xué)檢查僅是腫瘤診斷的手段，患者是否罹患腫瘤還需醫(yī)生結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，故并非病理學(xué)檢查報(bào)告出具之日才能作為惡性腫瘤確診之日，如果在病理學(xué)檢查報(bào)告出具的過(guò)程中，醫(yī)生已經(jīng)依據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合其他醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，作出了罹患惡性腫瘤的臨床診斷，事后該診斷亦被病理學(xué)檢查結(jié)果所印證，那么該診斷即是正確的，即可以證明患者至少在該診斷作出時(shí)已罹患惡性腫瘤。
具體到本案，本院注意到，2017年12月1日，被保險(xiǎn)人接受了胸腔穿刺引流術(shù)，同時(shí)胸水沉渣送病理。2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄的診斷“肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)”與2017年12月13日的出院小結(jié)中的記錄“胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測(cè)示EGFR19-del，結(jié)合全身評(píng)估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)”一致，與2017年12月13日的分子病理診斷報(bào)告單中顯示“EGFR基因突變檢測(cè)中突變類(lèi)型為19-del”亦相符。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄中的臨床診斷，構(gòu)成了對(duì)褚XX罹患惡性腫瘤的初次確診。褚XX在等待期內(nèi)被初次確診罹患惡性腫瘤，某保險(xiǎn)公司以此拒賠，有事實(shí)與法律依據(jù)。
綜上所述，褚XX的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣760.45元，由褚XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　沈竹鶯
審判員　　周　欣
審判員　　張文婷
二〇二〇年一月二十日
書(shū)記員　　高瑤玨