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（2019）蘇07民終3482號 人身保險合同糾紛 二審 民事 連云港市中級人民法院 2019-11-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江蘇省灌云縣。
負責人：吳XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：董XX，江蘇蒼梧律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：彭X，男，漢族，住江蘇省灌云縣。
委托訴訟代理人：曹X，灌云縣伊山法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人彭X人身保險合同糾紛一案，不服江蘇省灌云縣人民法院（2019）蘇0723民初2309號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月22日立案后，依法組成合議庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人董XX，被上訴人彭X的委托訴訟代理人曹X，到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、依法撤銷一審判決（一審判決上訴人承擔131780元），改判上訴人不承擔賠償責任；2、由被上訴人承擔本案的上訴費用。事實和理由：一、被上訴人在上訴人處投保《機動車駕駛人員意外傷害保險》，特別約定清單載明保險合同承擔的保障期間保險責任為駕乘期間意外傷害責任，承擔被保險人駕駛或乘坐7座及以下非營業(yè)汽車(僅限家庭自用汽車、非營運客車），在行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行包括加油、加水、故障修理、換胎等而臨時停放過程中遭受意外傷害導致的意外身故、殘疾，意外醫(yī)療、意外住院津貼保險金給付。該案事故發(fā)生時，被上訴人駕駛的是摩托車，不屬于保險責任范圍的7座及以下非營業(yè)汽車(僅限家庭自用汽車、非營運客車），不屬于保險責任范圍，上訴人不應當承擔賠償責任。二、交通出行人身意外傷害保險條款對保障內容2.1可選意外傷害：2.1.1駕駛非營運汽車意外傷害；2.1.2乘坐非營運汽車意外傷害；2.1.3駕駛營運客車意外傷害；2.1.4乘坐營運客車意外傷害；2.1.5駕駛或乘坐營運貨車意外傷害；2.1.6駕駛非機動車意外傷害。投保人選擇一項或多項意外傷害，投保人和保險人還可約定指定車輛。該險種的保險責任為被保險人遭受保單載明的意外傷害并因意外傷害導致身故或者殘疾的，保險人依照約定給付保險金保單載明保障期間的保險責任是合法有效的，保障內容是合同的一部分，屬于保險責任范圍，是法院需要查明的內容，其不應屬于免責條款范圍?！督K省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要》第二條載明：人民法院應當審查保險條款關于保險責任范圍的具體規(guī)定，以確定事故是否屬于保險責任范圍。事故不屬于保險責任范圍的，無需審查事故是否屬于免責范圍以及相關免責條款的效力。因此本案對保險責任的約定合法有效，上訴人不應承擔保險責任。
被上訴人彭X辯稱：被上訴人在上訴人處投保的機動車駕駛人員意外傷害保險，雙方之間的保險合同依法成立，合法有效，但是被上訴人在投保時，上訴人沒有向被上訴人給付正式的保險單或其他的保險憑證，同時也沒有將該保險相關的責任免除條款以書面或者口頭的形式向被上訴人進行告知，上訴人的上訴請求不能成立，請求二審駁回上訴，維持原判。
彭X一審訴訟請求：1、要求某保險公司給付保險金323660元；2、某保險公司承擔本案訴訟費。
一審法院審理查明事實：2018年1月22日，彭X在某保險公司投保了《機動車駕駛人員意外傷害保險》，保障內容為：1、駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額￥400000.00元；2、意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額￥8000.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.00%；3、意外住院津貼，每人保險金額￥10800.00元，每日津貼給付標準：￥60.00元，每次免賠天數：3天，每次最高給付津貼日數90日，總給付日數180日。保險期間為2018年1月23日零時起至2019年1月22日二十四時止。
2018年3月7日，彭X駕駛蘇Ｇ×××××號兩輪摩托車與案外人張端奎駕駛的三輪汽車發(fā)生碰撞，彭X受傷，該起交通事故發(fā)生在保險期間。灌云縣公安局交通警察大隊對該起事故出具了道路交通事故認定書，認定彭X承擔事故的主要責任。2018年9月19日，彭X委托連云港市灌云縣人民醫(yī)院司法鑒定所對其傷情進行了鑒定，彭X的傷情分別構成人體損傷致殘程度分級八級、十級、十級、十級殘疾。
另查明，彭X發(fā)生交通事故時駕駛的兩輪摩托車為彭X本人所有，彭X的駕駛證為E照，準駕車型為兩輪摩托車。
還查明，連云港市海州區(qū)人民法院于2018年10月29日立案受理了彭X訴張端奎、安誠財產保險股份有限公司連云港中心支公司、第三人紫金財產保險股份有限公司連云港中心支公司機動車交通事故責任糾紛一案，該院制作的（2018）蘇0706民初8603號民事判決書對彭X醫(yī)療費支出金額認定為254830.34元，住院天數認定為72天。
又查明，《交通出行人身意外傷害保險條款》第2.2.2殘疾保險責任條款約定，被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083—2013）（由中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號，簡稱《評定標準及代碼》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以本保險合同上所載的該項意外傷害對應保險責任的保險金額給付殘疾保險金。如第180日仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘評定，并據此給付殘疾賠償金。(1)被保險人因同一意外傷害造成兩處或兩處以上傷殘的，保險人根據《評定標準及代碼》規(guī)定的多處傷殘評定原則給付殘疾保險金?！度松肀ｋU傷殘評定標準》（行業(yè)標準）前言部分約定：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%；第4.4條多處傷殘的評定原則約定：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。
一審法院認為，彭X在某保險公司投保《機動車駕駛人員意外傷害保險》，保險合同依法成立，合法有效。根據《中華人民共和國保險法》的規(guī)定，某保險公司應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。但是彭X在投保時，某保險公司并未向彭X出具保單或者其他保險憑證，單從保險合同的名稱來看，該保險是機動車駕駛人員意外傷害保險，而兩輪摩托車屬于機動車。但是在該保險合同的保障內容部分第2條，將保險合同名稱中的機動車限定為非營運汽車，在合同特別約定欄將非營運汽車限定為家庭自用汽車、非營運客車。因此，某保險公司對于該免責的事由應該以書面或者口頭的形式向彭X作出提示及明確說明，否則該免責條款不發(fā)生效力。某保險公司辯稱，投保時業(yè)務員對每一個險種所對應的保障項目都有陳述，彭X對此否認，某保險公司未能舉證證明已向彭X作出提示及明確說明，因此對某保險公司認為其不應承擔責任的抗辯，一審法院不予支持。某保險公司應當對彭X在保險期間內發(fā)生交通事故造成的損失進行賠償。彭X的傷情分別構成一處八級，三處十級傷殘。根據《人身保險傷殘評定標準》，彭X三個十級傷殘應晉升為九級傷殘，那么彭X的傷殘最高等級為八級。因此，某保險公司應當賠償彭X殘疾保險金400000元×30%，即120000元。彭X支出的醫(yī)療費用為254830.34元，扣除每次事故的免賠額100元，按照80%的比例進行賠付，已經超出8000元的保險金額，故某保險公司應當按照8000元賠償彭X意外傷害醫(yī)療費用。彭X一共住院72天，彭X自認入院3次，每次住院免賠3天，某保險公司應該按照63天向彭X賠償住院津貼，即60元/天×63天=3780元。綜上，某保險公司應支付彭X保險金131780元。綜上，根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條、第四十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，一審法院判決如下：一、某保險公司于判決生效后十日內給付彭X保險金131780元；二、駁回彭X其他的訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費2900元（減半收取，彭X已預交），由彭X承擔1432元，由某保險公司承擔1468元。
二審期間，雙方均未提交新證據。經審查，一審判決對于事實的認定屬實，本院予以確認。
二審爭議焦點：涉案事故是否屬于保險責任范圍。
本院認為，彭X駕駛證為E照，其為涉案蘇Ｇ×××××兩輪摩托車在某保險公司投保交強險，簽單日期2018年1月22日，同日，彭X在某保險公司購買“機動車駕駛人員意外傷害保險”，以上同日在同一保險公司購買的兩份涉及機動車的保險，表明彭X對“機動車駕駛人員意外傷害保險”中的機動車包含兩輪摩托車的認知具有正當合理性，而某保險公司沒有證據證明其為彭X辦理“機動車駕駛人員意外傷害保險”時，對兩輪摩托車不在保險責任范圍作出明確的提示說明。彭X作為涉案兩輪摩托車駕駛人，其投保了“機動車駕駛人員意外傷害保險”，因駕駛兩輪摩托車發(fā)生涉案事故，系機動車交通事故，屬于保險責任范圍，某保險公司應依法承擔保險理賠責任，一審判決結果并無不當。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2936元（某保險公司已預交），由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　曹守軍
審 判 員　任　慧
審 判 員　周文元
二〇一九年十一月二十日
法官助理　楊　沖
書 記 員　張　敏